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急诊科轮转住院医（研究生）一楼大厅临床工作注意事项（2014-6-1第1版） 崇巍老师 一、接诊患者注意事项 1. 首诊医生注意分诊处记录的患者生命体征（呼吸、血压、心率和体温），并将神志、呼吸、血压、心率和体温记录在急诊病志的“体格检查”之内。发现生命体征不稳定者，立即向领班老师汇报，并转入急诊抢救室监护、吸氧、静脉开路、抽取血检验标本；呼吸心跳骤停患者立即启动心肺复苏。 2. 接诊患者时问病史、查体、写病志（不得漏项）、开化验、检查或药物单据，整个过程要认真负责，若病志当时未记录完整，记得一定要补充完整。疑难患者向领班老师汇报。 3. 下腹痛的女性（尤其是年轻女性）必须询问月经史、开妇科超声（盆腔、子宫、双附件）、化验尿HCG。 4. 胸、腹痛患者，以及40岁以上、具有心血管疾病危险因素或病史的患者必须开心电图。结果如可疑异常者，向领班老师汇报。 5. 创伤患者若有皮肤破损，注意注射破伤风，医嘱为：TAT试敏（），若阴性TAT1500iust im；若阳性，则交代须注射人破伤风免疫球蛋白。（时间最好在12小时之内，超过24小时者不强调必要性） 6. 疼痛患者要求开止痛药时，不能擅自为患者开止痛药物，须经领班老师同意后方可使用。 7. 家属挂号要求开药时，不能擅自为患者开药物，须经领班老师同意后方可开药。 8. 疑诊头、颈外伤患者必须佩戴颈托。 二、物理和化验检查单注意事项 1. 重要的辅助检查申请单上标注主要的阳性病史及阳性查体所见。 2. 影像学检查单注意核对部位（左或右）；CT和MR是平扫还是增强，CT是普通CT还是3D-CT。 3. 增强CT使用的静脉造影剂可能为碘海醇、碘佛醇、碘帕醇、碘普罗胺、碘克沙醇等，必须咨询领班老师，由其确定开哪个。开单前询问患者有无含碘造影剂、碘、海鲜过敏史，有无甲状腺疾病史等。高血压患者须测量血压，若超过增强CT检查所需标准（SBP<150mmHg），须应用降压药物使其达标；若血肾功能检查结果显示肾功能不全，则须向患者及家属交代含碘高渗造影剂对肾脏的损伤风险。 4. 长骨X线检查一般含带临近关节，可在检查单上注明需要含带哪个关节，必要时对所关注的关节另行开具检查单，原则是不要漏检。超声单子上可标注想重点看的脏器名称或提示性内容（如心脏超声上标注：注意主动脉根部；阴囊超声：注意睾丸血运）。超声检查勿忘开计算机图文报告（自带图文报告的可不开，如妇科超声）。 5. 打印完抽血化验单，核对开处置费中的“一针X管”（可根据打印出来的化验单张数确定X管）。 6. 乙肝六项、丙肝抗体、HIV和USR的化验单开急诊化验单，2小时可出结果。 7. 血尿酸、血脂分析、风湿三项等临床生化、免疫化验室的化验单需早上10点前抽血送门诊化验，这些化验急诊检验科不能做。 三、开药注意事项 1. 在开美平、泰能时，一定要用主任号审药，否则一旦家属交费后取不出药，很难处理。 2. 头孢菌素类抗生素，处方上必须标注试敏结果，否则药局不予发药。青霉素、头孢菌素过敏者，如需使用碳青霉烯类抗生素前，必须向家属交代过敏风险并知情同意签字。 3. 溶栓药物交代出血风险；前列地尔严重心衰禁忌；654-2男性患者交代尿潴留风险。 4. 喹诺酮类、依替米星、甲硝唑、血必净和其它静脉注射药物序贯滴注时，必须同时开N.S100ml，用于冲路。 5. 帕珠沙星、维可莱等药物电脑默认为2瓶，需临时改为1瓶，乐灵（头孢哌酮/他唑巴坦2.25）电脑默认为3瓶，需临时改为1瓶。 6. 转化糖、转化糖电解质、混合糖电解质，一定注意别开错了，留观患者可以查找医嘱列表看之前开的哪个厂家的，这次也开对应厂家，注意勿每天用的厂家不一致。 7. 如需开白蛋白，须持近3天肝功化验单（白蛋白<25g/L），且白蛋白处方经二楼监护室加盖主任的章后方可交钱取药。（省职离休患者必须门诊医保办审批后方可开处方） 8. 当日首次静脉滴注药物需要开观察费（有床的开卧位组套，无床的开坐位组套）。开续滴药物时要开液体、药物和对应处置费。 9. 生命体征不稳定患者及静脉滴注药物较多者，首次用药时需要开套管针。 10. 需要控速的静滴药物（如生长抑素、扩冠药物、抗心律失常药物、胰岛素等）开套管针和一次性使用避光调节器。 四、其他注意事项 1. 医保挂号患者电脑上必须录入医保诊断，（最好是标有（一）或①的诊断）。正确录入的医保诊断将变为蓝色，否则患方在收款处交不上钱。 2. 打印单据前核对患者姓名，打印单据后核对单据与电脑显示的医嘱是否相符。（若单据很多，交费失败时，核对后最好用计算器核对单据总钱数与电脑的未结金额是否一致，一致才能交上钱。）交给患者或家属前再次核对姓名。*前一天的未交费的处置费，当日打印不出来。 3. 开完所有单据交家属手中，嘱挂号对面收款处交钱，需到旁边药局取药；然后带着单据和病志本到护士处置室抽血、用药；最后到超声室、放射线室或CT室做相应检查。检查完毕后，患者不必在检查处等待报告结果，由家属取回片子及报告单。化验结果报告单需到挂号处的小蓝筐里查找。 4. 所有单据一定用当班老师的工号开，退单据和药物时哪位老师开的，用哪位老师工号退，退完后立即关闭其窗口。住院医师工号开不出的抗生素需要用医嘱复制的办法。 5. 患者自行离院、生命体征不稳定患者转运（影像学检查、收入院、收二楼观察室或监护室）前，必须向家属交代转运过程中的风险并签字。 6. 清创缝合、胃肠减压、灌肠、导尿和吸痰等处置前，也须要向家属交代风险并签字。 7. 不要漏开监护和吸氧等费用，必要时向护士老师咨询详情。抢救时（如休克）可嘱护士老师静脉生理盐水开路，应用抢救车内的备药。 8. 清创缝合时，不要漏“针带线”费，视情况开大、小缝合，手的清创缝合费用为400元，骨折、关节脱位复位术需要收费,口外会诊及口腔颌面外科小缝合（1067元），详情可向护士老师咨询。 9. 如需输血，病志的医嘱书写如下：输血前30min地塞米松5mg静推或异丙嗪25mg肌注（二者之间的选择必须请示领班老师），某型RH（+）滤白红细胞悬液XU静点，生理盐水250ml冲路；电脑勿忘开输血的处置费。 10. 会诊遵照首诊负责制。注意在病志上标注电话请某专科会诊的时间；我院术后患者在围手术期内来诊，请实施该手术的专科会诊；距前次会诊离院72小时之内再诊者，请前次会诊专科会诊。 11. 特定疾病的会诊专科如下：肝胆外伤→普一（肝胆、移植外科），胰腺炎→普二（胰腺外科），血管及甲状腺疾病→普三（血管、甲状腺外科），胃肠肿瘤→普四（胃肠外科），破伤风和气性坏疽的会诊专科向外科领班老师咨询。 12. 儿童外科急诊在生命体征平稳时可转诊至医大二院；严重手外伤患者生命体征平稳时可转诊至沈阳市八院或医大二院，生命体征不平稳者请骨科会诊。 13. 持转院手续的外院转诊患者不可随意转往其它医院。上述各种情况均需向领班老师请示。 14. 对于钱不够的危重患者，家属可持患者或家属身份证到急诊二楼总值班室找总值班办理欠费，对于无名氏的患者、群发伤的患者、需联系急诊内镜的患者要汇报总值班。上述情况均需事先向领班老师请示。夜间总值班电话：3388 15. 雾化吸入录入医嘱时不能乘2，重复处置时必须重下医嘱。 附： 2限制药物审批步骤 医嘱录入泰能/美平等（首次用药可不审批越级使用抗生素，再次使用需审批）→弹出对话框→用法（静脉滴注），原因（治疗）→专科会诊选择急诊内科→刘志→保存→返回（不能直接关闭对话框）→确定医嘱→→进入主任工号（00929-92900）→部门（选用药限制审批）→选择所需审核药物→审核。 3留置针及调节器步骤 留置针：常规处置费→可来福单头留置针组套→将静脉输液和250ml氯化钠点掉→增加。 调节器：常规处置费→一次性使用微剂量高效过滤→增加。 急诊科全体老师祝你们在这里工作愉快！！ |
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