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Hemodynamic monitoring in the era of evidence-based medicine Bernd Saugel, Manu L. N. G. Malbrain and Azriel Perel Critical Care201620:401 DOI: 10.1186/s13054-016-1534-8 Published: 20 December 2016 http://ccforum./articles/10.1186/s13054-016-1534-8 摘要： 危重病人常出现血流动力学不稳定。病理生理学理论认为监测（HM）可以识别血液动力学不稳定并发现其原因，也可指导靶向治疗。 不过，这种病理生理学的合理性与正式证据的缺乏（即基于循证医学（EBM）严格标准所进行的定义）存在矛盾。 在这篇社论中我们对为何缺乏能够证明HM改善病死率的正式证据进行了讨论，这可能是因为在重症医学领域EBM方法的缺陷或HM自身的缺点造成。 Hemodynamic instability frequently occurs in critically ill patients. Pathophysiological rationale suggests that hemodynamic monitoring (HM) may identify the presence and causes of hemodynamic instability and therefore may allow targeting therapeutic approaches. However, there is a discrepancy between this pathophysiological rationale to use HM and a paucity of formal evidence (as defined by the strict criteria of evidence-based medicine (EBM)) for its use. In this editorial, we discuss that this paucity of formal evidence that HM can improve patient outcome may be explained by both the shortcomings of the EBM methodology in the field of intensive care medicine and the shortcomings of HM itself. 血流动力学监测（HM）是重症监护的核心，但HM改善患者预后的证据很少，甚至更多情况是不存在的。随着循证医学（EBM）影响力和重要性的日益增加，我们必须更好地了解我们在重症监护病房（ICU）以及手术室中使用HM没有证据的原因和影响。 自1992年被引介以来，EBM已经成为理性临床实践的“圣杯”，这是由临床科学研究的结果所指导的。EBM是临床决策模式的转变，决策依据的是“评价临床文献证据的正式规则”。 EBM也定义了证据等级，其中随机对照试验（RCT）和系统评价和对随机对照试验的荟萃分析优于动物、体外或观察性研究、病例报告和专家意见。 EBM的支持者强调，它个体治疗中个人临床经验与可获得的最佳外部证据的结合。 与此同时，从EBM自身的定义中就能发现，它并不强调病理生理在临床决策的重要性，而这种“不强调（de-emphasis） ” 却与重症和手术室使用HM特别相关。 （翻译到这里，我突然觉得这和临床多么相似，想怎么说都能绕着弯子拐到，嘴大脸皮厚就行！） 重症患者的血液动力学状态是复杂的; 它包括不同程度的血容量不足，左右心室功能障碍，血管紧张异常和微血管功能障碍。 这些急性心血管功能的障碍常因合并其他慢性病而更加趋于复杂，而体检和常规HM不能充分评估这种血液动力学障碍的性质和程度。 HM因此可以被视为将围绕在患者周遭的血液动力学的不确定性最小化的手段。 高风险手术患者与循环性休克的危重患者推荐采用高级HM监测的背后有其生理学的合理性。 这些推荐意见与相关证据不足间的矛盾提示，在缺乏基于EBM严格标准定义的正式证据的情况下，临床实践将依赖于我们对重症相关的病理生理进程的最佳理解。 HM实践缺乏证据的情况可以用EBM的显著局限性来解释。 业内一直就缺乏任一治疗手段能够降低ICU患者病死率的高质量证据，随机对照试验的频繁出现阴性结果的原因之一就是纳入的为患有不同疾病症候群的异质性的患者。 而且许多RCT都是“一刀切”式的设计：治疗对某些患者有益，但对其他人有害（“不对等misalignmen”）。 EBM被批评将群体数据应用于个体患者，其独特性可能被忽视。 以HM为例，肺动脉导管（PAC）的一些“阴性”研究中，PAC提示的信息可能对某些患者有用，但对其他人则有误导性。 HM“一刀切”的例子就在于对某个患者群体设立固定的复苏目标，而忽略设为达标指标的生理参数（及其具体值）的混杂因素及其局限性。 重症监护中EBM的这些缺点可能解释“真理衰亡效应”; 即“开创性”的RCT不能被后续研究复制或者反驳。在ICU中RCTs的这些显著而固有的局限性使它们逊色于那些精心设计的用于解答各种问题的观察性研究。 然而，HM实践缺乏证据也可能是由于HM本身的固有缺陷。 首先，监测生理变量本身不能改善结果，除非其后是正确的治疗干预。 即使应用高级HM，正确的决策也不是就这样直接了当就能获得的：监视参数的频繁误判、未能识别其相对重要性以及生理障碍确切性质仍然存在的不确定性。 由此造成的治疗的变异性妨碍了对正式RCT中对特定监测模式价值的评估。 此外，每个血液动力学变量都有其先天的局限性与混杂因素。 例如，心输出量（CO）监测在血液动力学不稳定时至关重要， 然而，CO值与“正确的”治疗决策并非必要相关，因为最佳CO不是总能确定：高CO可能不够高，而低CO也不会告诉我们该做什么（例如，补液还是使用正性肌力药物？），为了能够显示病情的全貌，正确的血液动力学应用有必要整合能够互补的各种变量。 另一方面，这种基于HM的多参数决策方法可能会导致其他的变异，并使旨在确立M总体或个体参数价值的任何研究设计进一步复杂化。 此外，HM可能会增加生理参数正常化（或最大化）的趋势，但是血液动力学变量的“正常”并不意味着“充分”。 最后但同样重要的是，在被用于旨在显示其对预后影响的临床研究之前，要对监测技术的测量表现进行仔细验证。 HM为患者的血液动力学状态提供了宝贵的见解，对危重病人的正确个体化管理至关重要。 能证明HM改善患者预后的正式证据的缺乏 可能由EBM和HM本身的缺点解释。 对这些缺点诚实而公开的承认应成为治疗危重患者的临床医生教育的一个组成部分。 |
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