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皮肤疮疡多发生于老年人身上，尤其好发于腿脚。此病反复不愈，不仅会影响患者的生活，而且极有可能威胁到患者生命，所以，顾氏外科的几代传人对此病都做了非常多的研究，并在临床中取得了不错的疗效。 目前，我们治疗皮肤疮疡以内服外治为主要方法。在同一治疗原则指导下，适时应用内治、外治法。通过内治，以调节整体而达到改善局部的目的；通过外治，药力直接作用于局部而达到改善局部的目的。内服以中药汤剂为主，外治方法颇多，比如煨脓祛腐、缠缚疗法、蚕食疗法……临床常根据“老烂脚”、糖尿病足、下肢动脉硬化闭塞症患者皮肤疮面的情况，予以不同的处理。 老烂脚 慢性下肢溃疡，又可称为静脉曲张性溃疡，俗称“老烂脚”，属于中医学“臁疮”、“溃疡”、“顽疮”范畴。 传统的治疗一直是祛腐生肌，也就是说在正常情况下，皮肤会有自我修复的能力，在腐肉组织去除之后，新的组织就长出来了，但是老烂脚往往在腐肉组织清除干净后，还是无法长出新生组织，难以愈合。 顾氏几代传人对此病都做了深入研究。顾筱岩先生认为，臁疮为湿热瘀滞凝聚而成，下肢瘀滞湿阻，气血不能畅通为其本。顾伯华教授认为，本病多因经久站立或担负重物，劳累耗伤气血，中气下陷、络脉失畅，影响局部气血的运行，瘀血稽留于络脉之中，肌肤遂失所养，复因湿热下注，气滞血瘀而成。或因小腿皮肤受破伤、虫咬、湿疹等染毒而诱发。第四代传人唐汉钧教授认为，“久病必虚”、“久病必瘀”，臁疮经久不愈，必然有“虚”、“瘀”的存在，且常常“因虚致瘀，因瘀致虚”，互为因果，成为疮面难以愈合的两大原因，由此又提出“补虚祛瘀生肌”理论。 以几位老先生的理论经验为基础，近年来顾氏外科认为下肢慢性溃疡的治疗当以补虚、祛瘀、祛邪为大法，通过去除“虚”、“瘀”、“邪”的关键因素，使气血运行流畅，推陈致新，既助气血生化，又利邪毒清解，则疮面得到精气津血的濡养滋润，修复得以进行，如此腐去肌生，疮面愈合。 笔者认为，治疗老烂脚应采用内治与外治相结合的分期辨证的序贯治疗方案。内服中药在祛腐阶段主要给予能够清热解毒、化湿和营的药物；由于脾主肌肉，所以在腐肉清除干净之后，还给予益气健脾升阳举陷药物，从而促进生成新生组织；又由于处于静脉高压状态，会出现循环障碍，所以还要给予活血化瘀的药物促进血液回流。外治应用祛腐祛瘀补虚活血生肌的序贯疗法，注重煨脓湿润、煨脓祛腐、祛瘀化腐、补虚生肌、活血生肌、煨脓生肌、缠缚疗法。其中缠缚疗法类似于西医穿弹力袜，即用绷带层层加叠，绑扎整个小腿，减轻或消除静脉高压的状态，使气血畅通，疮面愈合。 糖尿病足 临床糖尿病足患者比较多见，很多糖尿病患者在患糖尿病5~10年后会出现一些糖尿病血管及神经病变，足部感染后很容易发生糖尿病足。糖尿病足属中医“脱疽”等范畴，其病机特点是“因虚感邪（湿、热、毒），邪气致瘀，瘀阻伤正，化腐致损”，形成了“虚”、“邪”、“瘀”、“腐”四者相互作用、互为因果的变化，从而出现各种不同的病证。其中“虚”、“瘀”、“邪”是糖尿病性足病溃疡疮面难以愈合的关键环节。 根据糖尿病足不同阶段，内治有所不同。 黑期：辨证为热毒伤阴证，主要宜养阴清热解毒、和营活血止痛。 黄期：辨证为湿热毒盛者，宜凉血清热解毒、和营利湿消肿；辨证为湿热瘀阻者，宜清热利湿、和营托毒。 红期：辨证为正虚血瘀证，治宜扶正活血、托里生肌。 粉期：同红期。 外治法较多难以罗列，遂介绍几种比较有特色的治法。 煨脓祛腐：在黑期可以选用金黄膏、红油膏等油膏厚敷，或外用清凉油乳剂等油性制剂外敷，促使局部疮面脓液分泌增多，干性坏死组织或焦痂尽快软化、溶解、脱落。 蚕食疗法：可在黄期运用，适用于疮面大而深，腐肉组织多者。应分期分批逐步清除腐肉，一般对一些有碍肉芽、上皮生长的组织逐步清除即可，并尽量保护筋膜及肌腱组织。 箍围疗法：在黄期适用于局部红肿，或患趾胖肿，经久难消者。用如意金黄散与清凉油乳剂油箍围。 生肌收口：在红期适用于腐肉已脱，脓水将近者。外掺生肌散，外用白玉膏、红油膏。 煨脓生肌：在红期适用于疮面干性者。外用复黄生肌愈创油或清凉油乳剂。 垫棉疗法：适用于红期疮面腐肉已尽，新肉生长，周围组织有窦腔者。可用棉垫垫压空腔处，再用绷带加压缠缚，使患处压紧，促进腔隙粘连、闭合。 下肢动脉硬化闭塞综合征 下肢动脉硬化闭塞症也是老年人中常见的一类疾病。此病以干性坏疽比较多，疼痛比较剧烈，治疗也是内服外治。由于此病因动脉硬化斑块而起，所以治疗时不仅仅要活血还要化痰软坚，一方面要稳定斑块，另一方面消除斑块。 此病在早期干性坏疽的时候，可以外用煨脓祛腐的方法将坏死组织清除干净，之后再生肌长肉。内服药可以用“益气温阳活血+化痰软坚”的药，由于老年人易肾气不足、肾精亏耗，所以后期还要加补肾填精的药物来进一步处理。 链接 溃疡也需进行辨证 在治疗皮肤疮疡时，不仅仅要对病人的体质进行辨证，而且要重视对溃疡本身进行局部辨证。或许在西医的眼里，溃疡就是溃疡，所有的患者都是一样的。但在中医眼里，不同患者身上的溃疡那可不是一回事儿，溃疡和溃疡还是有很大区别的，比如溃疡的色泽、溃疡的位置、溃疡的深浅、溃疡侵犯的组织……都是非常有讲究的。针对不同的溃疡，需要有不同的应对处理，并不能一概而论。 由此可见，顾氏外科治疗不同的皮肤疮疡患者所用的治疗方法不尽相同，完全是根据患者的个体情况来选择最适宜患者的内服外治法。 上海中医药大学附属龙华医院中医外科主任 阙华发 |
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