气阴虚肾气不足:
曲运劳乎心,谋虑劳乎肝,心肝之阴既伤,心肝之阳上亢,消灼胃阴,胃热炽盛,饮食入胃,不生津液,既不能灌溉于五脏,又不能输运于筋骨,是以饮食如常,足膝软弱。汗为心之液,心阳逼津液而外泄则多汗。阴不敛阳,阳升于上则头部眩晕,面部烘热,且又心悸。胃之大络名虚里,虚里穴动,胃虚故也。脉象左三部弦数,右三部滑数,太溪细弱,趺阳濡数,唇红舌光,微有苔意,一派阴液亏耗,虚火上炎之象,此所谓“独阳不生,独阴不长”也。必须地气上升,天气始得下降。今滋养肺阴,以柔肝木,蒸腾肾气,而安心神。务使阴阳和协,庶成既济之象。
北沙参 抱茯苓 五味子 肥玉竹 天门冬左牡蛎
生白芍 川贝母 大生地 花龙骨 潼蒺藜 制黄精
浮小麦 金匮肾气丸
(秦伯未:《清代名医医案精华·丁甘仁医案》)
(评:这又是一类典型的烦人医案:症状不明写,都搁在分析里,费劲!)
(分析:足膝软弱、多汗、眩晕、面部烘热、心悸、唇红舌光,没错,是“一派阴液亏耗,虚火上炎之象”,“滋养肺阴,以柔肝木,”不理解,应该是养肾阴,滋养肝木,水生木才对呀,金是克木的。但肝阳上亢确实用滋养肺阴的药,例如镇肝熄风汤。方子倒是懂,但是没有阳虚的描述,为什么用金匮肾气丸呢?为什么用川贝?而且犯了十八反,慎重,尽量别给病人这么开,以免官司。)
气虚下元不足
陆养愚治两广制府陈公,年近古稀,而多宠婢,且嗜酒。忽患口渴,茶饮不辍,而喜热恶凉,小便极多,夜尤甚。大便秘结,必用蜜导,日数次,或一块,或两三块。下身软弱,食减肌削。所服不过生津润燥,清凉而已。脉之浮按数大而虚,沉按更无力。曰症当温补,不当清凉。 问消本热证,而用温补何也?曰:经谓脉至而从,按之不鼓,诸阳皆然。今脉数大无力,正所谓从而不鼓,无阳脉也。以症论之,口渴而喜热饮,便秘而溺偏多,皆无阳症也。 曰:将用理中参附乎?曰:某所言,温补在下焦,而非中上二焦也。经曰阳者从阴而亟起也。又曰肾为生气之原。今恙由于肾水衰竭,绝其生化之原。阳不生则阴不长。津液无所蒸以出,故上渴而多饮,下燥而不润,前无以约束而频数;后无以传输而艰秘。食减肌削,皆下元不足之过也。 曰:予未病时萎,是肾竭之应,既萎之后,虽欲竭而无从矣。彼虽不悦,而心折其言,遂委治之。乃以八味丸料,加益智仁,煎人参膏糊丸,每服五钱,白汤送下,日进三服。数日溺少,十日溺竟如常,大便尚燥,每日一次,不用蜜导矣。第口渴不减,食尚无味,以升麻一钱,人参黄芪各三钱,煎汤送丸药,数服而口渴顿止,食亦有味,又十日诸证全愈。 (清·魏之琇:《续名医类案》)
(分析:用八味丸也就是金匮肾气丸治疗糖尿病,在《金匮要略》就讲到了,但此案分析明白,而仅仅加用益智仁,数日即尿少;加用升麻、参芪不数日而口渴止,食亦有味,给后人以明晰指导,真是感激!)
总评:以上三案均为气阴两虚,兼有肾虚,区别是肾阴虚和肾阳虚的不同。大同小异,但很有值得玩味之处。
第一案,标为气阴虚肾水不足,方中用:大生地 当归山萸肉 麦冬 洋参 淮山药 龟板 建莲肉猪肚丸三钱另服开水下。未述具体症状,只说了舌苔黄腻、手足麻木。临床也接触到很多糖尿病病人,没有明显症状,或者是用西药后无症状。很可以借鉴这个医案。方中用的是生地,不是六味地黄丸的熟地,而是生地!熟地:甘、微温,养血滋阴,补精益髓;生地:甘、苦、寒,清热凉血,养阴生津。糖尿病,本虚标实,阴虚为本,虚热为标,生地清虚热似更适合些。山药,益气养阴,补脾肺肾;山萸肉,补益肝肾,收敛固涩,为张锡纯所喜用。西洋参,益气养阴,可惜现在不是医保药。但用生脉饮代替应该可以。莲子补脾止泻,益肾固精。知母、花粉,虽在《方剂学》分类中被归为清热泻火药,但知母苦、甘、寒,有滋阴润燥之功;花粉苦、微甘、寒,有清热生津之能。麦冬、龟板为补阴药,对证处理。结合起来:益气、补阴、清虚热、固涩;心、脾、肾,皆补。糖尿病虚证,足可借鉴。
第二案,《中药学》中补阴药有:沙参、麦冬、天冬、石斛、玉竹、黄精、百合、枸杞子、桑葚、旱莲草、女贞子、龟板、鳖甲。此案中用到四味:沙参、天冬、石斛、玉竹,因证中有面部烘热、头眩晕之虚热上浮之象,故加龙骨、牡蛎以收敛,五味子、潼蒺藜、浮小麦均有收涩之功,生地不用说了,白芍有养血收敛之意,川贝清虚热,金匮肾气丸有温下之功,正合上降下升之运动之意,但用量不宜大。
第三案,口渴,茶饮不辍,而喜热恶凉,小便极多,夜尤甚。大便秘结。多饮多尿,糖尿病之证明显,而喜热恶凉,阳虚明显,直接用金匮肾气丸,药简力洪,很有借鉴。