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宫颈机能不全是晚期流产、胎儿丢失的主要原因之一，一般发生在妊娠18-25周，其发生率约为妊娠的1％，在妊娠16-28周的习惯性流产中占15％左右[1]。由于胎儿常在28周之前娩出，几乎没有存活机会，给孕妇及其家庭带来巨大打击。同时，流产反复发生还导致一些不良结局，比如宫腔粘连或输卵管阻塞，这些不良结局常造成继发性不孕。许多患者因为反复流产、不能生育健康孩子而导致婚姻解体和家庭破裂，给患者带来无尽的伤害。而患者不能获得健康孩子的原因仅仅是由于子宫颈因先天性发育不良或后天获得性缺陷导致的宫颈机能不全，让本来在宫内发育正常的胎儿过早离开母亲的子宫而不能存活。 对于这样一个不影响女性健康，但又给她们身心健康带来严重影响的疾病，在诊断和治疗方面存在着那些问题需要我们去思考和完善呢？ 宫颈机能不全的典型症状是在中孕晚期出现无痛性宫颈扩张，羊膜囊突出于阴道，继而发生胎膜早破，具有生命迹象但不能够存活的胎儿娩出。这也是诊断宫颈机能不全的主要依据。宫颈机能不全是一个孕前已经存在的状况，流产只是其导致的结局。尽管宫颈机能不全有一个明确的定义，但是目前国内外尚无公认的、明确的诊断标准。要对初次妊娠的患者诊断宫颈机能不全似乎是不可能的事情，一定要患者发生具有典型症状的晚期流产后才提出诊断。目前对宫颈机能不全的诊断主要遵循以下标准：（1） 有明确的多次中期妊娠自然流产史。( 2) 流产时常无先兆症状，无子宫收缩痛而颈管消失，羊膜囊突出。 ( 3) 非孕期可将 8 号hegar宫颈扩张器无阻力地置入宫颈内直至宫腔。(4) 非孕期子宫输卵管造影( HSG) 证实子宫峡部漏斗区呈管状扩大。( 5) 非孕期 B 超测量宫颈管宽径 > 0. 6 cm，或长度小于2.5厘米。诊断要求具备上述诊断标准第 1 条，并符合其它4条中 任何 1 条即可确诊。就以上诊断标准我们不难看出其弊端所在。有明确的多次中期妊娠自然流产史是诊断宫颈机能不全的必备条件，却意味着患者要经历反复妊娠失败，这对于期待一个新生命诞生的患者和家庭来讲无疑是痛苦和残忍的。反复失败也给患者身心健康带来巨大压力和负面影响。如果患者需要借助于辅助生育技术获得妊娠则更是雪上加霜。反复流产还有可能导致宫腔粘连、输卵管阻塞等并发症的发生，使患者永久丧生生育机会。这些事实告诉我们不应该等待患者反复发生晚期流产才引起重视，怀疑宫颈机能不全的存在。非孕时8号Hegar扩张器无阻力通过宫颈直至宫腔，尽管可以提示存在宫颈机能不全的可能，但并不是所有宫颈机能不全的患者都有这种情况存在。也因为如此，我们不能依靠此方法来预测宫颈机能不全。子宫输卵管造影已经是一个不切实际的操作，基本上被临床医生放弃。而超声波测量非孕期宫颈管宽度更是不容易做到。那么，对于宫颈机能不全，我们应该怎样做才能及时诊断呢？ 前面已经提到，宫颈机能不全的诊断主要依靠典型的临床症状。因此，我们认为，对于宫颈机能不全的诊断应该宽松而不是严紧。具体来说，对于首次发生晚期流产的患者，只要有典型临床症状,就应该考虑宫颈机能不全的诊断。这些症状包括无痛性宫颈扩张，羊膜囊突出，继而胎膜破裂，流产前胎儿存活，娩出胎儿有生命迹象但不能存活。Hegar扩张器探宫颈检查及超声波测量宫颈长度可以作为诊断宫颈机能不全的补充检查。8号Hegar扩张器无阻力通过或宫颈长度小于2.5厘米，符合这两点之一且具有一次晚期流产史，就应该明确诊断，但不具备这两点之一也应该怀疑宫颈机能不全存在。无论是怀疑还是明确患者有宫颈机能不全，在经历了一次中孕晚期流产后，就应该在第二次怀孕前或孕期采用宫颈环扎术治疗宫颈机能不全。由于子宫颈环扎术，无论经阴道还是经腹腔镜手术都不会有严重的不良后果，却能够带来理想的妊娠结局，所以手术指征可以从宽把握，积极进行。对于宫颈机能不全患者，在实施预防性宫颈环扎之前常规行宫腔镜检查非常必要，可以及时发现宫腔粘连存在并给予相应治疗。 1.2 经阴道宫颈环扎的方法和利弊 子宫颈机能不全可能是伴随人类站立行走而特有的一种疾病，350多年前，Riverius就提到了妊娠丢失与子宫颈功能异常的关系。然而，直到1955年Shirodkar提出经阴道宫颈环扎，才使得宫颈机能不全的治疗有了革命性的突破。 1.2.1经阴道宫颈环扎的方法及效果 经阴道宫颈环扎有Shirodkar 和McDonald 两种术式。这两种术式不仅可以用于孕期预防性宫颈环扎，还用于宫颈扩张而胎膜未破时的紧急宫颈环扎。这两种术式一般在妊娠14－16周进行，Shirodkar 手术需切开阴道前后穹窿粘膜，上推膀胱，打开后穹窿，用缝合线于子宫主韧带上方缝合宫颈内口并扎紧，为高位环扎。McDonald 不切开阴道前后穹窿粘膜，不推开膀胱，经阴道用缝合线直接环扎宫颈阴道连接处并扎紧，此术式较 Shirodkar 术式简单，比较常用。在没有腹腔镜环扎之前，经阴道宫颈环扎作为唯一有一定效果的手术方法，广泛应用于治疗宫颈机能不全。但是，由于缺乏严格的手术技能培训，阴式手术操作的局限性，环扎部位的不确定性，不采用标准慕斯林环扎带等原因，使得经阴道子宫颈环扎存在许多弊端，这些弊端常导致阴式环扎有较高的失败率。 1.2.2经阴道宫颈环扎的弊端 经阴道宫颈环扎在阴道内进行，并将异物存留于阴道，特别是传统的丝线套胶管预防切割宫颈的做法，使其存在许多不足之处：经阴道操作，特别是异物存在于阴道大大增加感染机会，导致羊膜绒毛膜炎发生，并发胎膜早破更使得妊娠无法继续并增加感染的风险，从而导致不良妊娠结局。由于宫颈阴道段仅是宫颈的一部分，经阴道环扎并不能逢扎在子宫颈内口水平，这使得环扎部位以上的宫颈内口随着孕期增加依然开张，开张的宫颈就会反射性诱发不可抑制的子宫收缩，导致宫口开张，妊娠终止而失败。如果不及时拆线又会导致宫颈撕裂，使得患者不能够再次行阴式宫颈环扎术，面临终身不能够生育的结局。经阴道环扎后由于存在较高的失败风险，术后往往要求孕妇严格卧床休息，甚至大小便都在平卧状态下完成。这等于将一个神志完全正常的人禁锢在病床上，比将犯人禁锢在斗室之内更为可怕。它给患者及其家庭带来了无尽的麻烦和精神创伤，如果妊娠结局依然是失败，对他们的打击更是巨大甚至是无法承受的。 1.3 腹式子宫峡部环扎，创伤大且操作不易的治疗方法 腹式子宫峡部环扎术由Benson[2]首先在临床使用，具体方法是在孕14-16周剖腹，将环扎带放置于子宫动脉内侧与宫壁之间的间隙内，相当于环扎子宫峡部子宫内口水平。文献报道其成功率在81-100％之间[3]，由于腹式子宫峡部环扎需要剖腹手术，而且在短期内还需要再剖宫产，如果失败或遇到胎儿问题，有可能需要剖宫取胎术来终止妊娠。因此剖腹子宫峡部环扎术仅用于不适宜经阴道环扎或者经阴道环扎反复失败的患者。随着腹腔镜子宫峡部环扎术的运用，剖腹手术仅适用于孕龄过大，不适宜腹腔镜孕期环扎的少数患者。因此，重视子宫颈机能不全的诊断，及时建议患者接受经阴道或腹腔镜环扎等适宜的宫颈环扎手术，避免剖腹手术环扎宫颈非常重要。 1.4 腹腔镜子宫峡部环扎术：优势远大于弊端的治疗方法 腹腔镜技术自上个世纪70年代逐渐兴起以来，以其创伤小、出血少、恢复快、住院时间短等优势，已经在各个学科迅速得到临床应用。1998年，lesser[4]和Scibetta[5]分别报道了腹腔镜环扎在治疗宫颈机能不全中的应用。Scibetta[5]对一位39岁患宫颈原位腺癌两次锥切的患者采用腹腔镜子宫峡部环扎术，术后患者通过试管婴儿技术获得妊娠，并在孕38.5周剖腹产。这一方法的应用将子宫颈机能不全的治疗提高到一个更为有效的层面。越来越多地为广大妇科医生所接受。 1.4.1腹腔镜子宫峡部环扎术的方法和时机 腹腔镜子宫峡部环扎术与腹式子宫峡部环扎术一样，是通过腹腔镜下穿刺缝合的方法，将慕斯林环扎带在子宫峡部两侧子宫动脉与宫壁之间的间隙穿过，将线结打在子宫峡部前方或后方，在子宫峡部水平环扎子宫峡部上缘，也就是比较准确地环扎了子宫颈内口。腹腔镜下子宫峡部环扎术可以在非孕期和早孕期进行。非孕期多安排在准备怀孕前进行，早孕期多为孕7-10周进行，超声波提示胚胎存活即可施术，孕周越大手术越困难。如果是在非孕期施术，需要将环扎带的松紧度调整在6.5号hegar扩条微阻力通过宫颈管的水平，这便于经血排出及受孕，或胚胎移植。也可避免宫颈环扎过松而导致环扎失败。如果是孕期施术，就需要尽可能扎紧子宫峡部。由于宫颈组织自身的张力，往往并不能完全闭合宫颈管。这在术后因胚胎停育而需要清宫的患者中得到了印证，同时，所有经孕期环扎、在剖宫产时保留环扎带的产妇，术后恶露正常排出也表明孕期环扎不可能将宫颈管完全闭合。剖宫产时用Hegar扩张器自剖宫产切口向下探查宫颈管松紧度也是非常必要的。如果宫颈管没有闭合，环扎带可以留作再次妊娠使用。 1.4.2 腹腔镜子宫峡部环扎术的效果 姜红叶[6]等报道16例腹腔镜子宫峡部环扎术，术后妊娠者平均分 娩孕周为 37. 9 周，与自身对照发现环扎使孕周平均 延长 17. 9 周，活产率 100% 。 罗璐等[7]比较了13例腹腔镜孕前环扎和25例经阴道宫颈环扎的治疗效果，结果发现腹腔镜环扎组平均分娩孕周为36.4周，与环扎前流产孕周的自身对照延长17.4周，而且明显比经阴道环扎患者分娩时平均孕周要长.陈玉清等[8] 从足月分娩率、新生儿存活率、术后延长孕周数、分娩时平均孕周这几个方面比较26例孕期腹腔镜环扎、34例非孕期腹腔镜环扎、33例经阴道环扎患者的治疗效果，发现孕期和非孕期腹腔镜环扎之间没有区别，但是比经阴道环扎的妊娠结局要好。作者认为腹腔镜子宫峡部环扎，无论是孕期还是非孕期施术，均安全有效且治疗效果明显优于经阴道宫颈环扎术。再看看我们近期尚未发表的数据，自2013年1月1日至2016年9月30日，1034人接受孕前环扎，225人接受孕后环扎。已经有482人分娩并获得健康孩子，38例为双胎妊娠。其中非孕期环扎377人，孕期环扎105人。7例患者因各种原因导致胎儿丢失。35周以上分娩者占总数的96.3%。郭俊良（博士论文）比较了283例腹腔镜环扎术（LCC）与274例经阴道Shirodkar宫颈环扎术（TVCC）的妊娠结局，结果见表1： 表1：LCC组与TVCC组患者手术有效性指标及其比较
以上结果显示：LCC组的总孕日、足月分娩率、抱婴回家率、新生儿体重均优于TVCC组，而晚期流产率和早产率在LCC组均低于TVCC组。由此可见，腹腔镜子宫峡部环扎术，无论是孕期环扎还是非孕期环扎，均比经阴道宫颈环扎为病人带来更好的妊娠结局。 1.4.3腹腔镜子宫峡部环扎术的优势和弊端 腹腔镜子宫峡部环扎术不仅有比经阴道子宫颈环扎术更好的妊娠结局，还由于腹腔镜的微创特点，使得患者术后可迅速恢复，术后可尽快怀孕。许多患者在术后1-3个月内妊娠。腹腔镜子宫峡部环扎在腹腔内进行，阴道内无伤口，减少感染的机会，避免了经阴道环扎造成感染及胎膜早破的风险，提高了妊娠成功率；对于经阴道宫颈环扎失败的病人，或者因先天性宫颈发育不良、手术切除宫颈而不能够行经阴道环扎宫颈的病人，腹腔镜子宫峡部环扎仍可施行；腹腔镜孕期环扎与非孕期环扎同样安全有效；由于慕斯林环扎带与人体组织相容性非常好，如果患者有再次妊娠的需要，在剖宫产时可以不拆除环扎带，以便再次妊娠。在我们治疗的患者中，已有10余名患者经过一次环扎两次妊娠分娩；环扎后早孕时出现胚胎停止发育可以不必拆带子，可以直接行吸宫术清除胚胎组织，等待再次怀孕。我们的患者也有多人术后早孕期胚胎停育、清宫后再次怀孕并分娩正常新生儿；首次环扎后妊娠失败拆除带子，可重复腹腔镜子宫峡部环扎，再次妊娠并可以获得正常新生儿。我们已有大量的数据证实早孕期腹腔镜环扎并不影响胎儿的生长发育。腹腔镜子宫峡部环扎的患者无需严格卧床休息，生活自理也为患者及其家庭带来了极大的便利。 然而，腹腔镜子宫峡部环扎术也有其不足之处。环扎带侵蚀切割子宫峡部可能是这个术式的最大麻烦。环扎带侵蚀这种现象在腹式子宫峡部环扎术已有报道[9]。Hawkins[10]报告一例患者，经腹腔镜环扎术后7年，生育两个孩子，在生育第二个孩子三年后发生环扎带侵蚀，环扎部位形成脓肿并将环扎带排出。这说明如果不需要再生育，环扎带应该在剖宫产时一并取出。我们的病例中也有四例患者发生环扎带侵蚀切割宫颈的情况。这四例患者分别在26、29、31、32周经阴道娩出胎儿，而且后三例胎儿均存活且发育良好，仅第一例孕26周胎儿经阴道娩出不能存活。分析子宫峡部环扎后仍能够经阴道分娩的原因，应该是环扎带慢性切割宫颈峡部肌壁，移向宫颈一侧。而切断的宫颈肌壁再次愈合，依然保持宫颈管的完整性，使得胎儿能够从阴道分娩而不发生子宫破裂。这有些类似肛瘘的挂线治疗，使瘘管在形成新鲜创面的同时达到愈合的目的。造成这种切割的原因是因为环扎过紧还是反复宫缩所致尚需进一步研究，也可能是患者自身的宫壁异常薄弱或环扎带太靠近宫颈管粘膜所致。腹腔镜环扎遇到的第二个问题就是在胎儿还不能存活时发生胎膜早破或胎儿畸形、死胎等情况，妊娠不能继续。如果发生这种情况，就必须采用下腹部小切口剪断环扎带，或使用腹腔镜拆除环扎带，然后让胎儿从阴道分娩以终止妊娠。必要时也可能采取剖宫取胎的方法终止妊娠。好在这种情况发生的机率非常低（<> 1.5腹腔镜子宫峡部环扎治疗宫颈机能不全：是首选术式还是要等到阴扎失败？ 子宫颈环扎作为治疗宫颈机能不全的主要方法，无论经阴道还是经腹腔镜进行，均有一定的成功率，各有其优缺点，且手术本身并不会给患者造成严重不良后果，我们建议宫颈环扎应该在第一次因宫颈机能不全流产后就及时进行，可选择孕前或孕期施术。尽管从现有的数据来看，腹腔镜子宫峡部环扎的妊娠结局比经阴道环扎要好一些，但并不能完全否定经阴道子宫颈环扎术。因此，我们建议对子宫颈环扎术的选择应遵循以下原则：对于宫颈锥形切除或子宫颈过短的患者，经阴道环扎手术困难或不能进行，腹腔镜子宫峡部环扎术应做为治疗这类患者的首选术式，即使对于部分没有流产史的患者也可以使用预防性腹腔镜环扎；对于反复多次流产、高龄女性、胎儿珍贵，甚至因不孕症而需要试管婴儿治疗者，综合各方面因素考虑，即使患者可进行经阴道宫颈环扎术，也应该首选成功率相比更高的腹腔镜子宫峡部环扎术，以便使患者能够获得自己的健康新生儿，避免因反复妊娠失败而导致终身不能孕育；对于年轻，非常容易自然妊娠的宫颈机能不全患者，应首选经阴道宫颈环扎。如果手术成功，在适当时间拆线后阴道分娩是非常理想的结局。如果这些患者阴道环扎手术后妊娠流产，再选择腹腔镜下子宫峡部环扎术仍有机会获得健康足月的新生儿。这些患者如果避开阴式环扎而直接选择腹腔镜子宫峡部环扎并不是一个恰当的选择，特别是在目前允许二胎的情况下应更加慎重，因为剖宫产对再次妊娠有更多的不利影响。当然，如果患者在第一次妊娠因宫颈机能不全晚期流产后坚持首选腹腔镜子宫峡部环扎也是可以接受的一种治疗方案，毕竟腹腔镜子宫峡部环扎术相较于其他术式具有更高的成功率。但各种术式的风险和利弊一定要患者充分了解。 小结： 子宫颈机能不全应该在具有典型症状的第一次晚期妊娠流产后即明确诊断。在接下来的妊娠时应采取子宫颈环扎术预防再次流产。经阴道宫颈环扎和经腹腔镜子宫峡部环扎均可用于治疗因子宫颈机能不全导致的晚期流产。腹腔镜子宫峡部环扎术的成功率要比经阴道宫颈环扎高，同时还具有许多相应的优点。腹腔镜子宫峡部环扎术应该成为阴式环扎失败、阴式环扎不能进行患者的首选手术方式。也应该首选用于反复多次流产、高龄、珍贵儿、试管婴儿治疗后妊娠者。对年轻、容易受孕的女性，应首先选用经阴道子宫颈环扎。如果失败再给予腹腔镜子宫峡部环扎术仍可以让患者获得足月健康的新生儿。这类患者如果首选腹腔镜子宫峡部环扎也可能会有更好的妊娠结局。
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