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心绞痛 （1）瓜蒌薤白半夏汤治疗不稳定型心绞痛 病例：薛某某，女，61岁,初诊2009年12月。 主诉：胸闷痛间作5年，加重1周。 现病史：患者平素劳累，于2006年初开始出现胸闷痛，呈胸前压迫感，每次发作持续时间约数分钟，时有放射至左肩臂，劳累及活动后加重，伴头痛，头部紧箍感，头晕间作。患者未予重视，症状反复发作。经查心电图示：T波改变。诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病。 症见：精神疲倦，胸闷痛，气短，心慌，劳累后加重，头痛，头部紧箍感，头晕间作，无天旋地转感，纳可，眠差，二便调。舌淡暗,苔白腻，脉弦细。既往发现腔隙性脑梗塞病史2年，慢性胃炎病史2年。 中医诊断:胸痹心痛（气虚痰瘀内阻）。 西医诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定型心绞痛）；②腔隙性脑梗塞（陈旧性）；③慢性胃炎。 治法：通阳散结，祛痰宽胸为法。 处方：瓜蒌薤白半夏汤加减，党参10克、当归15克、川芎30克、砂仁10克 (后下）、枳实10克、薤白15克、瓜蒌皮15克、茯苓20克、陈皮10克、杜仲30克、桂枝20克、三七10克、夜交藤30克、白术20克、黄芪30克、法半夏15克。7剂，日1剂，水煎服。 复诊随访:上方更服30剂，患者胸闷痛、气短、心慌好转，病情好转，复查心电图正常。 体会：患者久病多病体虚，脏腑耗损，正气亏虚，胸阳不振，气化温煦失宜，痰瘀内生痹阻于心脉则胸闷痛；痰瘀痹阻脑脉，脑失所养故头晕、头痛。 舌淡暗,苔白腻，脉弦细均为气虚痰瘀内阻之征。本病属中医“胸痹心痛”范畴，病位在心，属本虚标实之证，以气虚为本，痰瘀内阻为标，起病缓，病程长，易反复急性发作。治疗本病应注重通阳散结、行气化痰的效果，患者痰瘀内阻症状较明显，故予以擅涤痰散结、开胸通痹之瓜蒌，擅通阳散结、散寒化痰之薤白，二药相配，能散胸中凝滞之阴寒，化上焦结聚之痰浊，宣胸中阳以宽胸。辅以枳实下气破结，消痞除满，法半夏化痰降逆。桂枝通心阳散寒，从而达到通阳散结、祛痰宽胸治疗痰浊中阻之胸痹。气虚予黄芪、党参补气。眠差予夜交藤安神。 不稳定型心绞痛 （2）通脉消斑汤治疗不稳定型心绞痛 病例：刘某某，男，67岁。 主诉：胸闷痛间作2年,加重1周。 现病史：患者两年前开始出现胸闷痛间作，呈胸前区憋闷感，持续3—5分钟，情绪激动及活动后加重，休息后可缓解，含服速效救心丸可加速缓解，査心电图示ST-T改变，活动平板示：阳性。诊断为“胸痹，冠心病，不稳定型心绞 痛”，间断在我院门诊治疗。1周前出现上述症状加重，发作频繁，持续时间延长，症见胸闷痛间作，呈胸前区憋闷感，持续5-1０分钟,情绪激动及活动后加重，休息后可缓解，含服速效救心丸可加速缓解，伴心悸、乏力、头晕，偶有天旋地转感，无恶心呕吐，纳一般，眠欠佳，夜尿频，大便正常。舌淡暗,苔白，脉沉细。既往有高血压、糖尿病病史。 症见：精神疲倦，胸闷，心悸,气短，活动后诱发，头晕，乏力，腰膝酸软，记忆力下降，夜尿频，纳眠一般。舌淡暗,苔白腻，脉沉细。 中医诊断：胸痹心痛，辨证分型：肾气亏虚，痰瘀阻滞。 西医诊断：冠心病心绞痛、髙血压病3级、Ⅱ型糖尿病。 治法：补肾益气，活血化痰通络。 处方：通脉消斑汤加减，熟地15克、补骨脂15克、怀牛膝15克、山茱萸15克、黄芪30克、桂枝15克、半夏10克、制南星10克、川芎10克、田七10克、全蝎10 克、蜈蚣5条。14剂，日1剂，水煎服。 复诊随访：上方服30剂，患者诸证明显减轻。 体会：肾阳以促进机体的温煦、运动、兴奋和化气为主要功用，这些功能使血液在脉管内正常运行，肾阳虚，则津血运行减慢，津液不得输布、聚液成痰，血液不得运行，留而成瘀；肾阴为促进机体的滋润、宁静、成形和制约阳热等为主要功用，肾阴通过三焦到达全身，促进津液分泌及血液生成，津血有滋润和濡养作用，肾阴亏虚，则津枯血少，化痰成瘀。痰瘀交阻痹阻经络，在心为胸痹，在脑则眩晕、中风；在四肢则为脉痹等周围动脉粥样硬化疾病。因此，肾之阴阳亏虚，痰瘀互结是动脉粥样硬化发生发展的重要病机之一。患者老年多病，脏气必虚，肾之元气虚弱,气血不足,气不行血，瘀血内生；肾气不足，肾主水，水液气化失常，聚而成痰，痰瘀交阻，心脉痹阻，不通而痛而发本病。故本病病机为肾阳虚，痰瘀阻滞。治疗以补肾活血化痰为法，拟通脉消斑汤加减。 （3）健脾补肾活血化痰通络法治疗不稳定型心绞痛 病例：庄某某，男，79岁，初诊2008年7月。 主诉：胸闷痛间作5年,加重1周。 现病史：患者5年前开始出现胸闷、心悸间作，情绪激动及活动后加重，查心电图示ST-T改变，未予重视，1周前出现上述症状加重，发作频繁，遂到我院门诊就诊，诊断为“胸痹，冠心病，不稳定型心绞痛”，症见胸闷、心悸、乏力活动后加重，伴头晕，纳差，腰膝酸软，尿频,舌淡暗,苔白，脉沉细。既往有高血压、糖尿病病史。 中医诊断：胸痹心痛（脾肾亏虚，痰瘀内阻）。 西医诊断:冠心病、不稳定型心绞痛。 治法：健脾补肾,活血化痰通络。 处方：胸痛祛痛加减，党参20克、白术20克、茯苓30克、黄芪30克、仙茅15克、仙灵脾10克、当归15克、川芎30克、肉豆蔻15克、杜仲30克、巴戟天20克、 三七10克、法半夏15克、制南星15克。 复诊随访： 2008年8月，胸闷、心悸、乏力诸证减，无头晕，纳可，小便次数减少,舌淡红,苔薄白，脉细。上方更服30剂，胸闷诸证除。随访病情稳定，胸闷、心悸鲜有发作。 体会：罗老师认为本病的病因病机虽然很多，然而总属本虚标实之病症，本虚指心、肝、脾、肺、肾等脏腑功能失调，气血阴阳亏虚，然脏腑亏虚，以脾、肾为主。肾为五脏六腑之根本，所以肾阳旺则全身之阳旺，肾阳衰则全身之阳衰，肾阳亡则全身之阳亡，人亦死也。肾为先天之本，水火之宅，内藏真阴， “五脏之阴，非此不能滋”。肾血依赖肾之阴精而补充，肾之阴精亏虚，心阴失于濡养，血府失柔、脉道失润、脉道狭窄可致本病。肾气隆盛，则心阳振奋，鼓动有力，血行畅通，脾得温煦，运化功能正常，水谷精微可生气血，输布周身。若肾气亏虚，不能蒸腾,可致心之运血无力，久之致气滞血瘀，发为本病。脾为后天之本，气血生化之源，脾胃虚弱，失于运化，气血化源不足，营亏血少,脉道不充，血行不畅，发为胸痹；或脾肾阳虚，阳气不足，不能鼓舞心阳，心阳不展，胸阳不畅，致胸痹疼痛。或阳气虚衰不能运化水湿，蒸化水液，水湿停聚， 聚湿生痰，上犯心胸，心脉闭阻，致胸痹心痛。故胸痹为本虚标实之证，其本虚为脾肾亏虚，痰浊、瘀血为其病理产物，临证两者往往交互为患。 故在治疗本病多以补肾活血化痰立论，以扶正祛邪。在补脾肾之时,需注意脾肾的阴阳偏盛偏衰，寒湿痰瘀之兼挟,分别予以温肾阳、补肾气、滋肾阴， 补脾气，温脾阳，并伍以散寒燥湿、化痰活血之法。 通过以上三个案例，可以看出，都是治疗不稳定型心绞痛，各自的药方虽不尽相同，然而各自的疗效都是同样的，这充分说明了中医的微妙之处，一方多效，细细评味中医越发令人着迷！ 快问呵护好姐妹 还有几天就要元旦了，在迎新年辞旧岁之际，快问君祝大家元旦快乐，身体健康，阖家欢乐！嘻嘻哒！么么哒！乐乐哒！圣诞元旦双节合璧之际，微信关注“快问”，来领取红包哟！特邀珠三角大咖级妇科名医，亲切关爱女性健康，记得先抢优惠券哟！ 本文来源于快问平台资深名医罗陆一主编《罗陆一临证经验集》，首发于头条号，转载请注明来源和出处，图片来自网络，版权归原作者所有。红包等你哟！嘻嘻哒！ 快问中医 |
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