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孙一奎,字文垣,号东宿,别号生生子,安徽休宁,生活于明代嘉靖、万历年间(公元1522~1619),为汪石山再传弟子。著述有《赤水玄珠》三十、《医旨绪余》2卷及《医案》5卷。其知识渊博,行医30余年,临床经验丰富,对临床各科常见病、多发均有独到的治疗方法,尤其对于臌胀的病因病机、疗方法、立方选药等,有独到见解。 对于臌胀的形成,时医大多认为怒气伤肝,忧思脾,气机失于条畅;或嗜酒过度,饮食不节,脾胃损;或虫毒所侵,伤及肝脾;或黄疸、积聚迁延日久所,其病机在于肝失疏泄、脾失健运、水湿停留所致。孙一奎认为除上述原因之外,还与肾关系密切,若中元阳不足,火衰不能熏蒸中焦,脾胃无力腐熟水、运化水湿,水气内聚,积痰成瘀,而成臌胀。因,孙氏在辨治臌胀时对肝、脾、肾三脏并重,多采用补脾肾、疏肝解郁的治疗方法。 1 临证用药统计分析 1·1 选药相对集中,选方广收博采 对《赤水玄珠·胀满门》收载53首方剂进行统计析,用药112味,均为常用药(见表1),无奇药、特药。且用药相对集中在理气药、温里药、活血化瘀、补虚药、化湿运脾药,不仅用药数目多,而且用药次较多,而利水渗湿、泻下通便药用药数目及次数对较少,充分体现了孙氏治病求本的用药原则。 53首方剂中,孙氏自创沉香饮、木香化滞汤、壮原、通气生姜丸等10余首,收录《重订严氏济生方》4首、《医学发明》3首、《兰室秘藏》3首,另有出自《苏良方》、《活幼心书》、《太平惠民和剂局方》等。在床应用中不拘泥某方治某病,灵活运用。 1·2 善用丸、散剂,重视炮制 孙氏辨治臌胀所选方剂药物数大多在8~15味,个别超过20味,大多制成丸剂或散剂服用。《赤玄珠·胀满门》收载53首方剂,有25首方剂制成剂服用,24首方剂制成散剂服用。这主要与臌胀的病情及兼证有密切关系。臌胀为慢性病,病程长,为携带和服用方便,孙氏常将药物制成丸剂或散剂。 表1 孙一奎治疗臌胀用方统计 药物主要功效用药频次较高的药物(次数) 木香陈皮青皮枳壳枳实 大腹皮沉香橘红香附乌 药肉桂附子干姜吴茱萸 胡椒高良姜花椒 疏理气机木香(23)陈皮(18)青 皮(16) 荜澄茄丁香小茴香川乌川 芎三棱莪术水蛭虻虫延 胡索五灵脂乳香 温里散寒肉桂(11)干姜(10) 没药姜黄红花桃仁牛膝 自然铜干漆活血化瘀三棱(11) 人参甘草白术益智仁当 归白芍大枣黄芪补骨脂补虚人参(13)当归(15)甘草(15) 茯苓泽泻木通茵陈灯心 草海金砂猪苓利水渗湿茯苓(12) 苍术厚朴草豆蔻砂仁草 果白豆蔻藿香蚕沙化湿运脾砂仁(14)厚朴(14) 半夏桔梗苏子皂荚贝母 葶苈子桑白皮硼砂海藻 天竺黄 化痰止咳平喘半夏(14) 商陆甘遂大戟芫花大黄 牵牛子芦荟巴豆泻下通便大黄(6) 神曲麦芽阿魏莱菔子消食导滞莱菔子(5) 柴胡升麻生姜细辛荆芥 防风麻黄发散表邪生姜(25) 使君子槟榔雷丸苦楝皮 芜荑雄黄明矾藜芦驱虫或杀虫槟榔(17) 黄芩黄连知母贯众玄参 赤芍黄柏清解里热黄连(4) 朱砂琥珀石菖蒲安定神志朱砂(2) 麝香冰片开窍醒神麝香(1)冰片(1) 蜈蚣全蝎生铁落息风止痉蜈蚣(2) 孙氏辨治臌胀用药重视药用部分的选择和传统的加工炮制。《赤水玄珠·胀满门》所收载的53首方剂多注明去皮尖、去心、炒、炙、研、煨、煮、炮、洗、焙、淬等。如用桃仁要去皮尖,研如泥;甘遂去心,面包煮;麸炒枳实、莪术要煨制等,均是为了缓和或降低药物的毒副作用。另外,孙氏也常将两种药物同炒,弃去非用药物,如治诸痞塞、腹胀如鼓、大便秘结之导气丸,用青皮与水蛭等分同炒,去水蛭;莪术与虻虫等分同炒,去虻虫等,其意在增强青皮与莪术的行气或活血之功。 2 临证用药特点 2·1 温补下元为先,温补脾胃为要 孙一奎认为,小便之不利,由下焦原气虚寒,以致湿气壅遏于肤里膜外之间,不得发越,势必肿满。是肿满之疾,起于下元虚寒也。若非温补下元,则小便何能独利?故治胀满者,先宜温补下元,使火气盛而湿气蒸发,胃中温暖,谷食易化,则满可宽矣。因此自创状元汤,以肉桂、附子、补骨脂温补命门之火为主,佐以人参、白术、茯苓、干姜、陈皮、砂仁辅助脾 胃,命门得温补而火旺,脾胃得以益气祛湿而健运,臌胀自消。 孙氏常将温肾助阳药与补气健脾药同用,如其在治疗仲暗侄孙之真气虚中满症时采用温补下元,兼理脾,用人参、白术各三钱,炙甘草五分,大附子、炮干姜、桂心各一钱,破故纸二钱,桑白皮、砂仁、茯苓、泽泻各八分,水煎饮之。后因食猪肝太早,依旧作胀。前方人参、白术加作五钱,在加陈皮八分,又20剂。腹消大半,改以参苓白术散,加破故纸、肉 桂,调养而安[1]。这则病案也体现了孙氏在治疗用药时,随证化裁,灵活变通,不仅仅是养正和补虚,而着重于治本。 对11首选用肉桂的方剂分析,发现用量轻重不一,重者在丸、散剂使用,为方剂中其他药物的2·5倍,轻者在汤剂中仅用一分。肉桂为辛、甘,大热之品,归肾、脾、心、肝经,具补火助阳、散寒止痛、温经通脉、引火归原之功。常与附子或干姜相须配伍应用,相辅相成。此外,用人参的次数也相对较多,有13首用到人参且敢用大量,如强中汤、温胃汤等方 中,人参的用量与方中其他药等量或更多量。用的次数多,是因为他崇尚温补;量大,也是根据病情需要而定。他认为,人参不惟补气,亦能补血,以补血佐之则补血,以补气佐之则补气。人参与茯苓同用的方剂有8首,助茯苓补气健脾以祛湿;人参与炙甘草同用的方剂有6首,相互增强补气健脾之功;人参与当归同用的方剂有7首,鼓舞气血生长。 2·2 调气健脾,以木香为主,且行而兼补 《内经》曰:“诸湿肿满,皆属于脾。”脾主水液运化,脾土受伤,不能制水,水渍于肠胃,而溢于肌肤,漉漉有声,怔忡喘急,则为水胀。孙一奎认为调气须用木香,因此在《赤水玄珠·胀满门》所收载的53首方剂中,木香的用药次数达23次之多,有6首方剂以木香命名,如木香顺气散、顺气木香散、木香散等。其调气健脾常用木香,在丸散剂中应用时,用量上常 同其他药等量入药,不用大量,不求速效,以缓起效,调气而无辛温香燥之弊。常与陈皮、青皮、枳壳、香附等增强其行气健脾之功,陈皮与木香同用的方剂有8首,也常佐人参、黄芪、白术、茯苓、甘草等以补气健脾,如中满分消汤、人参芎归汤等。孙氏的这一用药方法也体现在其临床实践中,孙氏曾治疗孝廉方叔度令嫂江氏,年甫三旬,患胀满。诸名家或补或消,或分利,或温或寒,均无效。孙氏诊得左脉弦大,右滑大。他认为,病从忧思而起,用李东垣木香化滞汤4帖,腹果宽其半,继以人参消痞汤、琥珀调中丸调理2月痊愈[2]。 2·3 疏肝以行气为先,以散瘀为要 疏肝行气为治肝气郁滞的基本方法,适用于怒气伤肝,肝气阻滞,症见两胁胀痛、胸闷、脉弦、苔薄白等。通过对孙一奎辨治肝气郁滞所用气胀之剂进行分析,发现其常用香附、青皮等,正如《内经》所说“肝欲散,急食辛以散之”之义。如调中顺气散、乌药顺气散、沉香降气散、中满分消汤等均以香附或青皮疏解肝郁。肝气瘀久,必导致肝血瘀阻,症见胁肋刺痛固定不移或按之块、舌暗脉涩等。孙氏治以疏肝通络、活血散瘀之法,他认为香附主气分之病,香能窜,苦能降,推陈致新。在方剂中常以香附为君,佐以三棱、莪术之类破血消药,治疗壅积之甚者。如大异香散、紫金丹等。 此外,孙氏在辨治臌胀湿热证时重用大黄,常与方剂中其他药物等量或为其他药物的2、3倍,也充分说明了孙氏在辨治臌胀时并非全部采用温补之法,而是随证选药,且用药颇具创见,值得进一步研究与借鉴。 参考文献: [ 1 ] 韩学杰,张印生.孙一奎医学全书[M].北京:中国中医药出版社,2005.814. [ 2 ] 韩学杰,张印生.孙一奎医学全书[M].北京:中国中医药出版社,2005.796. 收稿日期:2008-10-18 作者简介:王玉凤(1974-),女,河南辉县,讲师,医学硕士,从事中药学与中医医史文献的研究。 |
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