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ASA 2016 知识更新精选系列（二） 心肺功能监测的新方法 介绍 随着微创胸科手术的日益增多，医生们对各种监测技术在临床中的应用越来越感兴趣。接受微创手术的患者中，部分合并多种疾病并且肺功能（FEV1%和DLCO%）都较差。因此，在应用精确的技术和监测手段来改善预后的同时，使用合适的心肺功能监测手段来优化麻醉管理是非常重要的。 本文讨论的目的是关注于开胸手术患者心肺监测的方法，特别是以下三种方法：1.食道多普勒监测；2.食道超声心动图；3.液体管理监测。 食道多普勒监测 接受肺切除术的患者容易出现输液过多，患急性肺损伤的风险增加。采用经食道多普勒监测的目标导向液体治疗技术已经被证明可以改善术后临床转归。经食道多普勒监测是一种无创方法，通过监测心动周期间的红细胞速度和大动脉直径来测量降主动脉血流量4。与有创性的热稀释法测量、菲克法和电磁流量计法比较，这个技术具有简单和可重复的特点，对于心输出量的测量也被验证为可靠的。 在心脏和非心脏手术中使用经食道多普勒优化液体治疗已经被证实能改善临床预后，减少住院时间。在胸科手术中由于手术操作和由双肺到单肺通气的通气模式的转变使得用多普勒测量流量剖面和动脉测量的难度增加。但是一些研究已经证实使用此项技术是有益的。 Diaper等三人的研究中, 经食道多普勒监测在胸科手术中用于评估液体量和血流动力学变化。在他们前瞻性观察性实验中，研究了127个高危肺部手术患者，采用限制性输液策略目标使SVI≥ 30 ml/min/m2。在双肺和单肺通气期间记录SVI、纠正流程时间(FTc)最大加速度(MA)和速度(PV)。在单肺通气前，96名患者SVI≥30ml/min/m2而21名患者SVI<30>2并且伴随FTc 指标的降低。然而在单肺通气后SVI正常组(ie>30 ml/min/m2)SVI有短暂的降低。在低SVI组，SVI增加直到手术结束同时其他参数没有变化（包括心率和平均动脉压）。他们的研究得出的结论是食道超声多普勒能用于监测和矫正低流量的情况，并且能指导术中的血流动力学治疗。在胸科手术病人中使用经食道多普勒的局限性在于：数据的精确性很大程度上与术者的手术操作相关5，失败率估计为10%，而且只能术中被应用。 另外一项研究中，使用食道echo-Doppler和transpulmonary热稀释法用于胸科手术的病人测量心输出量的比较6。在这个前瞻性观察性研究中，选择16例行肺手术的患者，在双肺和单肺通气期间，这两种方法测出的心指数的绝对值是高度相关的。 尽管这个研究的样本量较小，食道多普勒超声监测在记录心输出量的绝对值和变化上看起来是有效的和相当可靠的。 其他衍生出来的多普勒参数可能能提供关于循环容量（矫正的注射时间）和心室收缩力（血流的加速度和峰速度）的额外的信息。 经食道多普勒做为肺动脉导管的替代，在肺部手术的患者中能帮助指导血流动力学控制和液体管理6。 经食道超声心动图在胸科手术中的应用 在过去的十年中，经食道超声心动图已经成为在心脏手术中评估心功能的重要组成。虽然目前TEE已经扩展到胸科手术病人的使用，但仍是有限的7。因而胸科手术也自然成为目前此项技术应用的热点领域。在许多医院中，被培训过TEE心血管麻醉医生能在胸科手术中提供技术帮助8。 右室功能障碍在有严重肺疾病的患者是非常常见的。TEE能够对右室功能障碍做出快速的诊断。右室功能障碍可以被描述为右房压的增加，静脉血瘀滞，低心排，左室舒张功能障碍和左心前负荷的降低。右室的压力和容量负荷过重和右心室缺血都可以导致右室功能障碍。TEE评估右室的功能包括评估右室的形态学和右室的收缩功能两个方面9。 经食道超声心动图在肺叶切除术和全肺切除术中应用 开胸手术中绝大多数是癌症切除术患者。TEE在电视胸腔镜辅助的胸科手术或肺叶切除术中很少使用除非是病人明确的合并有肺高压或严重的心脏疾病。然而，在全肺切除术中使用TEE是有用的，它可以帮助评估右室功能和血流动力学管理。 全肺切除术是一项高风险的手术，围术期的死亡率高达5-15%，并且发病率高。全肺切除术中病人的液体管理一直是近些年感兴趣的讨论话题10。手术后的肺水肿的发展大大地增加了死亡率。肺水肿是由多种原因引起的包括：心脏负荷过重，气压伤，在左心室和右心室功能不全的情况下大量的输液。通过TEE可以评估右室和左室的功能，指导治疗或是评估治疗的有效性。 使用TEE在全肺切除术中和术后进行右室评估是非常有用的。右室功能可以用右室室壁运动异常来评估，但是由于右室的心肌较薄，所以在右室室壁运动异常时带来的细微的变化比左室室壁运动异常不易察觉。我们要求对失去活动能力的，弥漫性运动功能减退或运动障碍的心肌部位和节段做出明确的诊断，通常将受到影响的心肌描述为心尖部，心底部或心室游离壁。此外，右室在斜面上的视图通常比真实轴面上的视图短，所以增加了研究的复杂性11, 12。肺叶切除后肺过度充气或肺叶旋转时，尤其容易出现这种情况。 右室容量负担过重的情况下，它的形状和大小都发生了改变。在长轴位，右室扩大变圆。而在短轴上，经典的半月形消失变成椭圆形。通常由左室构成的心尖位置上也变成右室。室间隔变平并且有矛盾运动12。 在纵隔肿瘤中经食道超声心动图的应用 TEE已经成功的应用于纵隔肿瘤的诊断和治疗：经胸和经食道超声心动图在评估前纵隔肿瘤的患者是同样有用的13, 14。它不仅能明确心脏的病变程度，也能发现心包积液，心包填塞和其他影响麻醉和手术管理的异常情况。图1显示了超声心动图下纵隔肿瘤压迫右室流出道14。除此之外在术中麻醉管理期间，如果肿瘤侵及了大血管或心脏，那么术中应用经食道超声心动图来排除有无血栓是非常必要的。同时经食道超声心动图在判定有无右室流出道狭窄上也是非常有用的。 液体管理监测 胸科手术因单肺通气的实施，所以液体管理显得重要。有证据表明限制性液体输注在胸科手术中是有益的。然而传统的术中液体管理不能提供精确液体输注量，因为平均动脉压取决于心输出量和体循环阻力，而心输出量和体循环阻力都不是反应血流和氧输出的良好的指标15,16。液体管理应该强调个体化治疗、并预测对液体的反应性,减少不必要的液体超负荷。每搏量变异度(SVV)和脉压变异PPV在预测液体的反应性上要优于CVP或PCWP,然而SVV和PPV仅限于潮气量足够的机械通气的病人17,此外病人必须是窦性节律。在液体量不足的患者，胸内压的增加可以导致每搏量的巨大变化，这种变化可以导致静脉回流量的增加。但在病人液体量足够的情况下，SVV在5-10%之间波动被认为是液体治疗是平衡的，不需要进一步的液体治疗，当SVV处于5-10%的水平时，增加每博量，可减少了液体负荷过重风险。 Vigileo-FloTrac是一种新的SVV和心输出量监测设备，该系统的原理是基于动脉脉搏轮廓法，不需要外部校准，热稀释或染料稀释；因此该设备提供每次心动周期的心输出量和SVV。有报道在胸腔镜肺叶切除手术患者的单肺通气期间利用SVV和心指数目标导向的优化液体治疗的实验研究18。八十例胸科手术的患者被随机分为目标导向组和对照组，在目标导向组的SVV控制在10%±1%心指数控制在最小2.5 L·mim-m2。而在对照组，平均动脉压维持在65mmHg -90mmHg,心率在60-100 bpm。这项研究表明在单肺通气结束前，目标导向治疗组的PaO2 / FiO2明显高于对照组且拔管时间更早。研究证实了优化液体治疗的实验方案，也就是基于由FloTrac/Vigileo设备获得SVV和心脏指数能够减少液体超负荷的风险。另一项研究也发现使用SVV可减少单肺通气开胸手术患者液体超负荷的风险19。 结论 随着需要开胸外科手术患者的增加,使用合适的微创监测方法来监测肺和心脏功能，特别是对微创胸科手术中重症患者来说是非常重要的。SVV和心指数监测装置尽管在开胸手术病人是有用的，但由于现有科学证据有限还需要更多的研究来探索它们的应用。影响胸科手术预后的其他因素也同样重要，例如最近一项研究表明小潮气量在较低的呼气末压力时可以增加肺部的并发症20。 参考文献：略 作者：美国Javier H Campos, MD |
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