冠心病患者戒烟对焦虑抑郁状态变化的影响

冠心病患者戒烟对焦虑抑郁状态变化的影响

作者：周志明 许晓晗 梁静 胡宾 程宇婧 施超 周玉杰

文章来源：中华内科杂志, 2016,55(11):

摘要

1

目的

观察戒烟行为对冠心病患者焦虑及抑郁程度的影响。

2

方法

前瞻性入选行冠状动脉造影(CAG)确诊冠心病且术前未戒烟的住院患者690例，分别于入院时及出院6个月时行汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale, HAMA)和汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale, HAMD)测评，依据6个月随访时是否戒烟分为2组，分别比较2组间入院时及6个月随访时HAMA和HAMD得分情况，以及各组入院时及6个月随访时HAMA和HAMD得分情况的差异。

3

结果

2组患者入院时相关临床及情绪量表指标差异无统计学意义[HAMA(10.66±5.53)分比(11.09±5.61)分，P＝0.311; HAMD (29.81±10.13)分比(28.94±10.22)分，P＝0.266 4], 6个月随访时戒烟组焦虑(24.2%比32.3%, P<0.05)、抑郁(18.0%比27.5%,><0.05)、焦虑 郁(7.0%比16.2%,=""><0.001)的比例明显低于非戒烟组；戒烟组量表评分(hama：9.83±3.40; hamd：24.91±7.90)也低于非戒烟组(hama：10.98±4.87;=""><>

4

结论

戒烟行为能改善冠心病患者的心境，减少焦虑及抑郁等负性情绪。

冠心病严重危害人类健康，已成为心血管疾病死亡的首位病因[1]。吸烟是冠心病发生发展的主要危险因素之一，而戒烟是冠心病二级预防中最经济有效的干预措施，研究表明，戒烟可使患者再发心血管事件风险明显降低[2]。

目前药物治疗(medicine therapy，MT)、经皮冠状动脉(冠脉)介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)、冠脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)是冠心病治疗的主要方法，由于冠心病患者对于相关药物副作用的片面理解以及对PCI或CABG本身的风险及可能带来的并发症等不确定因素过分担忧，导致患者可能伴有不同程度的焦虑或抑郁[3]。

戒烟行为在改善冠心病患者临床预后的同时，是否能同时改善患者的心境呢？本研究拟对既往有吸烟史并经冠脉造影(coronary angiography，CAG)确诊的冠心病患者进行观察，比较其戒烟前后焦虑及抑郁程度的变化，进而评价戒烟行为是否对其心境产生影响。

对象与方法

1

对象

研究对象从2014年3—9月北京安贞医院心内科住院患者中筛选，纳入标准：(1)行CAG确诊为冠心病；(2)有吸烟史，且治疗前未戒烟；(3)同意参加本研究者；(4)有一定的理解能力，可理解相关量表问卷内容。排除标准：(1)患有严重的躯体疾病或精神、神经类疾病；(2)期间参加其他研究。出院前进行戒烟宣教，并嘱其至戒烟门诊随诊，是否接受戒烟药物治疗不限，共入选717例，出院6个月时有27例未完成临床随访，最终入选690例，其中接受PCI者174例，CABG治疗31例，药物治疗485例。依据出院6个月随访时是否戒烟，分为戒烟组(356例)及非戒烟组(334例)。

2

研究方法

1．诊断标准

冠心病诊断标准：以CAG阳性(至少1支主要冠脉或其主要分支内径有≥50%的狭窄)为金标准。吸烟和戒烟行为：采用1997年世界卫生组织(WHO)相关定义，将'一生中连续或累积吸烟6个月或以上者'定义为吸烟者。现在吸烟为符合吸烟条件，且调查时仍在吸烟；戒烟成功为符合吸烟条件，但开始戒烟到目前为止至少已连续不吸烟6个月[4]。

2．情绪评价工具：

采用汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale, HAMA)和汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale, HAMD)。HAMA和HAMD能较好地反映病情的严重程度。HAMA14项版本得分一般划分界值为14分。HAMD24项版本总分超过35分，可能为严重抑郁；超过20分，可能是轻或中等度的抑郁；如小于8分，便没有抑郁症状。

3．CAG：

采用Judkin方法行CAG检查，多体位投照。对冠脉狭窄>75%的病变由2名心血管介入或心外科主诊医师独立阅片，再决定治疗策略。

4．实验室检查及心绞痛分级：

TC、HDL-C、LDL-C、空腹血糖等，各项指标为空腹12 h，由北京安贞医院中心检验室测定。心绞痛分级，根据1972年加拿大心血管病学会制定的分级标准，分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级。

5．资料采集：

入选患者在入院及出院6个月随访时，使用统一调查表，分别采集相关临床资料及每日吸烟量、吸烟年限及是否戒烟等资料，并独立完成自评量表，并由研究者检查有无遗漏，以保证答卷质量有效。记录入院及出院6个月随访时相关检查及化验指标值。

3

统计学分析

Epidata软件双人双盲录入数据，建立数据库。采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。

正态分布的连续性变量以±s表示，组间比较采用单因素方差分析(ANOVA)或t检验。非正态分布的连续性变量以M(P₂₅，P₇₅)表示，组间比较则用Wilcoxon秩和检验或Kruskal-Wallis检验。分类变量用百分比表示，采用Pearson χ²检验或Fishers确切概率法比较组间差异。P<>

患者基线特征

共入选690例研究对象，男574例，女116例；年龄29～77 (45.5±12.1)岁；其中541例至戒烟门诊随诊，306例接受戒烟药物治疗，6个月随访时戒烟率为58.6%(317/541)；149例未至戒烟门诊随诊，6个月随访时戒烟率为26.2%(39/149)。根据6个月随访时是否戒烟，分为戒烟组及非戒烟组。其中戒烟组356例，年龄(44.9±11.5)岁，男292例(戒烟率50.9%)，女64例(戒烟率55.2%)，女性患者戒烟率稍高；非戒烟组334例，年龄(46.4±10.1)岁，男282例，女52例，年龄略高于戒烟组(P＝0.064)，见表1。

2

两组患者相关情况比较

1. 两组患者临床资料比较：

2组患者在既往病史、临床症状、生化指标、手术入路(经桡、股动脉)、植入支架数目、桥血管数量以及临床症状等指标差异均无统计学意义(表1，表2)。

2．两组患者入院时及6个月随访时合并焦虑/抑郁情况比较：

根据HAMA/HAMD诊断标准，入院时多数患者合并不同程度的焦虑/抑郁，其中合并焦虑者占30.4%, 合并抑郁者占24.2%, 同时存在焦虑、抑郁者为84例(12.2%)(表3)。6个月随访时仍有部分患者合并不同程度的焦虑/抑郁，其中合并焦虑者占28.1%, 合并抑郁者占22.6%, 同时存在焦虑、抑郁者为79例(11.4%)，均较入院时都有不同程度的减少，但差异无统计学意义(表3)。

3．患者入院时及6个月随访时HAMA和HAMD得分情况：

入院时2组患者合并焦虑/抑郁的比例及程度差异无统计学意义，6个月随访时戒烟组患者合并焦虑/抑郁的比例低于非戒烟组；且焦虑/抑郁的程度较非戒烟组轻(表4)。戒烟组患者合并焦虑/抑郁的比例较戒烟前有所下降；焦虑/抑郁的程度较戒烟前有明显改善；非戒烟组在6个月随访时，合并焦虑/抑郁的比例较入院时有所上升，但焦虑/抑郁的程度与入院时差异无统计学意义(表4)。

讨 论

冠心病属于身心疾病，其发生发展过程均受到患者自身心理状况的影响。既往研究表明，冠心病患者普遍存在焦虑、抑郁等负性情绪[3]。对于心血管疾病合并存在焦虑、抑郁情绪障碍的患者，临床上常采用一些量表对症状进行量化评估。

量表的最大优点是规范和数量化。本研究所采用的HAMA和HAMD是目前常用的测评量表，能较好地反映病情的严重程度，即病情越轻，总分越低；病情越重，总分越高，是发现情绪障碍的可靠工具，具有较好的信度和效度[5]。

本研究观察到， 冠心病患者入院时焦虑比例达30.4%, 抑郁24.2%，同时存在焦虑、抑郁者达12.2%，而治疗后6个月随访时焦虑比例仍达28.1%, 抑郁22.6%，合并焦虑及抑郁11.4%，与国内外相关研究的结果相当[6]。

由于多数患者缺乏相关医学知识，对药物治疗或PCI、CABG等手术可能带来的风险缺乏客观认识，担心术后长期服用药物可能引起不良反应等，都可能导致冠心病患者的不良心境，主要表现为以焦虑和恐惧等负性情绪体验，以及术后患者常有主观感觉异常， 如胸部不适， 感觉敏感等。

本研究观察到，冠心病患者治疗后6个月仍然合并不同程度的焦虑/抑郁，其中焦虑者28.1%, 抑郁22.6%，合并焦虑及抑郁11.4%，虽然均较术前有不同程度的减少，但差异并无统计学意义。国外相关研究显示[6]^,部分接受PCI的冠心病患者术后存在不同程度的心理障碍， 患病率为20% ～ 82%，所有这些心理障碍并未随着心血管专科的治疗而减少。因此，对于冠心病患者所合并的心理问题应当引起心血管医师的足够重视。

吸烟是已经被明确证实导致冠心病、动脉硬化性血管疾病和卒中的重要原因，是各类型冠心病共有的危险因素之一[7]。戒烟可降低心血管疾病发病和死亡风险，可使冠心病远期死亡风险降低36%，其长期获益至少等同于目前常用的冠心病二级预防药物如阿司匹林和他汀类药物[8]。

但戒烟所导致的戒断症状，如情绪低落、抑郁、易激惹、受挫感或生气、焦虑、食欲增加等，在一定程度上会恶化患者的心境，但随着戒烟时间的延长，相关负面情绪反应也逐渐减退[9]。研究表明，烟草成瘾的主要物质是尼古丁，其作用于烟碱乙酰胆碱受体，特别是中枢神经α4β2受体，使依伏神经核里的多巴胺释放增加，能给吸烟者带来愉悦感。

而戒烟后随着尼古丁导致的愉悦感的缺失，戒烟者容易产生强烈的渴求感，并发生易怒、焦虑、抑郁等不良情绪[10]。本研究结果表明，6个月随访时冠心病患者戒烟后，合并焦虑/抑郁的比例较非戒烟组有所下降，且戒烟组本身合并焦虑/抑郁患者的比例较治疗前也有下降；同时戒烟组患者焦虑/抑郁的程度较非戒烟组明显改善，并且其发生焦虑/抑郁的程度较戒烟前也有明显改善。

和非戒烟组相比似乎戒烟组的焦虑/抑郁症状更少，导致这一结果的原因可能有以下3点，

一是大多数吸烟者把吸烟行为当作一种缓解焦虑的方式，而事实上继续吸烟反而强化了焦虑，加上吸烟行为目前已不被社会主流所接纳，使其面临更多的心理压力，对患者的情绪及生活质量容易产生消极的影响，从而更易发生焦虑、抑郁等不良情绪；

二是本研究评价的时间点是出院后6个月，此时患者戒断症状大多已经较前明显减轻，而成功戒烟使吸烟者减少了相关心理压力，加上对戒烟可能带来的益处的认同，以及成功戒烟带来的成就感，在一定程度上可能减少了焦虑、抑郁等不良情绪的发生；

三是依从性较好的冠心病患者更容易戒烟，此类患者往往更倾向于改变不良的生活方式，而运动能够在一定程度上降低或缓解吸烟者的负性情绪，并控制其戒烟后的体重增加，同时运动还能促进大脑内啡肽的分泌，产生类似尼古丁的效能，使人产生愉悦感[11]。

本研究也存在一些不足，如戒烟与否依据患者自我报告，并未经过呼出气一氧化碳(CO)检测(≤10^－6即判断为未吸烟)来验证其戒烟情况，其可能对戒烟的判断带来一定的偏差，考虑到本研究为问卷调查，由患者独立完成，结果并不涉及患者自身利益及后续治疗，理论上仍具有一定的可信性。

此外，本研究未将吸烟者烟草依赖程度纳入观察指标，可能会对能否成功戒烟及其情绪状态的变化的判定造成影响，因此在后续的研究中拟引入法氏烟草依赖评估量表(Fagerstr?m test for nicotine dependence, FTND)和吸烟强度指数(heaviness of smoking index，HSI)对患者的烟草依赖程度进行分层，进一步了解不同烟草依赖程度其对情绪变化可能造成的影响。

综上所述，既往有吸烟史的冠心病患者较普遍地存在焦虑、抑郁，而成功戒烟能够改善其心境，减少焦虑及抑郁等负情绪的程度。