医案020回 | 四肢厥冷？只知温阳，你就low了~

昨

日一案，木郁克土之泄泻，以四逆散来之治之，今日两案就趁热打铁，说说“四逆”吧~~

020回

案1

金某，女，38岁。1980年7月初诊。

素无痼疾，唯常畏寒喜暖，手足不温，厚衣厚被方能缓解，即使在夏天也需关闭门窗就寝，尤其感到两足恶风，常穿袜而睡，并伴有胸胁满闷，心烦而善太息等症，饮食二便尚可，脉沉弦细，舌质略红，苔薄白，根部淡黄。服多种温阳益气药，效果不显。

处予：XXX

---《聂氏伤寒学》

 

案2

男，54岁。

周身畏寒喜暖，两腿两足尤凉，如冰感，伴麻木、沉重，虽盖被亦不觉暖。舌淡，苔薄白，脉沉。

处予：XXX

---《内科名家姜春华学术经验集》

开动脑经想个方呗~

案1：

【处方】宗四逆散化裁。

柴胡10g，炒枳壳10g，白芍10g，炙草6g，白梅花6g，瓜蒌皮10g制香附6g。

上方共18剂，诸症基本消失。

案2：

【处方】治宜温经通脉和血，用当归四逆汤加味。

当归9g，桂枝9g，白芍9g，细辛1.8g，通草4.5g，鹿角胶（烊化）10g，附片6g，甘草6g，生姜3片，大枣4枚。7剂。

药后周身发冷好转，两腿冰样亦大好，继服7剂而愈。

【症状鉴别要点】

四逆散：手足不温，或腹痛，或泄利下重，脉弦；肝脾气郁证，胁肋胀闷，脘腹疼痛，脉弦

当归四逆汤 ：手足厥寒，或腰、股、腿、足、肩臂疼痛，口不渴，舌淡苔白，脉沉细或细而欲绝。

 读罢有木有什么感触？同样是以四肢厥逆、恶寒喜热为主要表现，临床处方用药却差距甚远，甚至寒温有别。为什么呢？我们先来看下“四逆”这个症状。

四逆者，乃手足不温也。案1四逆散证，证缘于外邪传经入里（无外邪亦可），气机为之郁遏，不得疏泄导致阳气内郁，不能达于四末，而见手足不温。故柴胡、枳实、芍药、甘草，疏肝化郁以通阳。案中除了厥逆、怕冷外，还有一组气郁的症状，请不要忽视“胸胁满闷，心烦而善太息，脉沉弦细，服多种温阳益气药，效果不显”。

案2之四逆，则为由营血虚弱，外感寒凝经脉，血行不利所致。阳气不能达于四末，营血不能充盈，遂手足厥寒、脉细欲绝。本方以桂枝汤去生姜，倍大枣，加当归、通草、细辛组成，功专温通经脉。

而气郁“四逆”与阳衰阴盛的四肢厥逆有本质区别。前者宜透邪解郁，调畅气机为法。李中梓云：“此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，惟气不宣通，是为逆冷。”后者才可宜温阳通脉。因此，引起“四逆”这一症状有多种可能的病因。临床还需审症求因，把握病机，万不可狭义理解“但见一症便是”，贻误病情。

【方源记载】《伤寒论·辨少阴病脉证并治》：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”

【组成】甘草（炙）、枳实（破，水渍，炙干）、柴胡、芍药。

【煎服法】上四味，各十分，捣筛，白饮和，服方寸匕，日三服。

【加减】咳者，加五味子、干姜各五分，并主下痢。悸者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分。腹中痛者，加附子一枚，炮令坼。泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取以一升半，分温再服。“

【方歌】

四逆散

四逆散里用柴胡，芍药枳实甘草须，

此是阳邪成厥逆，敛阴泄热平剂服。