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二 活生生的人的疾病，随天文、地理、人事的动态变化而变化，因个体生命差异而区别，今天的疾病之本，不是过去疾病之本的复制品，张三的疾病之本，不是李四疾病之本的翻版。即便是具体相同病机性质的疾病，在不同的时空联系中，不同的个体生命，也存在正邪之微盛、病势之缓急、程度之浅深、时间之长短等的区别。学习中医文献，可以清楚地看到，历史上的中医，凡遵循病机逻辑规范，按照“方证对应”医疗，疗效都很好，相反，执症状而弃病机，拘死方而治活病，没有遵循实事求是的“方证对应”原则的，疗效很差。“治病必求于本”，需要因人制宜、因时制宜和因地制宜，以现实中的活生生的人的生命为客观实际，实事求是地分析求证具体的病机，没有标准的僵化，没有规范的机械。 《伤寒论》用“观其脉证，知犯何逆，随证治之”（前一个证字，语义为症状，后一个证字，语义为证候，为尊重原著，同样用以个证字，后同）概括辨证论治的临床模式，通过“观”活生生的人的临床症状，“知”活生生的人的阴阳之逆，“随”活生生的人的病机而治，在既病防变的前提条件下，使活生生的人的营卫和、胃气和、气血和、津液和，实现“阴平阳秘”的因应协调性的康复。没有尊重活生生的人的文化立场和医疗态度，理论标准、书面规范，不能越雷池一步，不管张三李四的差异，不管多维联系的区别，千人一方，往往把轻病医成重病，把急性病医成慢性病，把一种病医成多种病。 没有病机规范，医病就可能致命，平和之药成为害命之毒。《伤寒论·伤寒例》：“神丹安可以误发，甘遂安可以妄攻？虚盛之治，相背千里，吉凶之机，应若影响，岂容易哉！桂枝下咽阳盛则毙，承气入胃阴盛以亡。死生之要，在乎须臾，视身之尽，不暇计日，此阴阳虚实之交错，其候至微，发汗吐下之相反，其祸速至。” 不遵病机规范，很容易发生医源性伤害。金代，“遭壬辰之变，五六十日之间，为饮食劳倦所伤而殁者，将百万人，皆谓由伤寒而殁”（《脾胃论·序》）饮食劳倦所伤，症状表现类似伤寒，同样有头身疼痛，恶寒发热，可当时的中医，忽视了当时“京师戒严，迨三月下旬，受敌者凡半月，解围之后，都人之不受病者，万无一二”的社会状况，没有“无失气宜”地“辨症求机”，把内伤脾胃、元气不足之“证”，“作外伤寒邪、表实有余之证，反泻其表”，“既病而死者，继踵而不绝。都门十有二所，每日各门所送，多者二千，少者不下一千，似此者几三月”（《内外伤辨惑论·辨寒热》）。面对如此的惨状，李东垣发出了“此百万人岂俱感风寒外伤者耶”的置疑，并以《黄帝内经》为理论依据、结合当时战乱劳役、饥饱不匀的社会现实，分析、求证当时的病机规律，运用补脾胃、升清阳、泄阴火等方法，挽回了许多人的生命，提出了 “内伤脾胃，百病由生”、“火与元气不两立，一胜则一负”的内伤外感病机学说，所创立的补中益气汤、升阳益胃汤等方，至今依然在临床发挥治疗作用。 不遵“方证对应”，就讲“方症对应”，生命代价十分沉重。《瘟疫论》：瘟疫始发，症类伤寒，“误听七日当自愈，不尔十四日必瘳，因而失治，有不及期而死者；或有妄用峻剂，攻补失序而死者；或遇医家见解不到，心疑胆怯，以急病用缓药，虽不即受其害，然迁延而至死，比比皆是。”温疫的病机，为热为湿为毒，邪伏膜原，与《伤寒论》麻黄汤证、桂枝汤证的邪在太阳肌表、病性为寒，传变阳明、病性化热的病机不同。当时许多中医，没有“辨症求机”，按症状套伤寒之方，或当清当下者反温反汗，或当透发膜原者反峻攻阳明，温清相反、攻补失当，迁移失治，因医而亡者“比比皆是”！ 中医把病机作为疾病本质，把证候作为治疗目标，是生命的选择，是历史的选择。《神农本草经》：“欲疗病，先察其源，先候病机，五藏未虚，六腑未竭，血脉未乱，精神未散，服药必活，若病已成，可得半愈；病势已过，命将难全。”《备急千金要方》：“病有内同而外异，亦有内异而外同，故五藏六腑之盈虚，血脉营卫之通塞，固非耳目之所察，必先诊候以审之。”《丹溪医集》：“病之有本，犹草之有根也。去叶不去根，草犹在也。”认为“形色既殊，藏腑亦异，外证虽同，治法迥别。” 都把辨病机以判断证候，作为处方用药的必要前提。 见症治症，是《黄帝内经》之前，没有理论指导的原始医疗，《黄帝内经》之后，中医就开始了辨病机而治。从见症治症到辨病机而治，中华民族经历了漫长的医疗实践（神农尝百草），不知付出了多少生命代价，才作出的理性选择。到了东汉时期，张仲景“勤求古训，博采众方，并平脉辨证”，在《素问·至真要大论》病性、病位、病邪等病机要素的基础上，发展了病种、病形、病势，完善了从症状到病机的逻辑方法，进而创立了辨证论治，形成了辨病机而治的中医临床模式，这就从逻辑的高度，避免了处方用药的盲目性。 随着“辨症求机”的临床发展，明·张景岳对症状内涵的表里寒热虚实等病位、病性的病机分析求证称之为“六变辨”（《景岳全书》），清·陈士铎用“辨证”作书名，在《辨证録·序一》中以寒热症的病机分析为例，对不知“辨症求机”的庸医提出了尖锐批评。可是，不求病机，对症治疗总在历史上发生，在西化中医，把证候等同于症状的今天，这样的错误更是普遍。 西化文化氛围中的中医，“不念思求经旨，以演其所知，各承家技，始终顺旧”，以“观”形态病理为务，知骨而不知肾，知皮毛而不知肺，知筋而不知肝，知脏而不知藏，无多维联系之整体，无“知犯何逆”之求是，不晓病之传变，不知形之转化，见肝唯治肝，见胃唯治胃，对抗病菌病毒，替代体内激素，既不能既病防变，又不能开邪出路，寒其寒热其热，虚其虚实其实，不是闭门留寇，便是伤害无辜，趋向健康的生命之势难成，失去“形与神俱，尽终其天年”的希望，诚可叹也！ ——病机与临床·3 |
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