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同济大学附属第十人民医院 史玉玲 教授 欧洲S3-寻常型银屑病的系统治疗指南，首次提出是在2009年，对银屑病的物理治疗及系统治疗做了全面系统的概述，2015年在2009版的基础上进行了更新，主要针对系统治疗进行了修订。2015版欧洲S3指南分别从应用说明（治疗前、治疗中、治疗后的注意事项），治疗建议及联合治疗三个方面展开叙述。本指南明确了专家推荐强度等级，共分为以下五个等级：强烈推荐（推荐）、弱推荐（建议）、无建议（无法给出建议），弱反对（不建议）、强反对（不推荐）。现就2015版欧洲S3银屑病系统治疗指南具体内容解读如下。
传统系统治疗药物包括阿维A、环孢素、富马酸酯及甲氨喋呤（MTX）。所有药物在治疗前及治疗过程中应定期客观评价疾病严重度指标（如PASI/BSA/PGA，关节炎），患者健康相关生活质量（如DLQI/ Skindex-29 or -17)；并根据患者的病史、风险暴露及个人特点等因素，定期检查血细胞计数、肝肾功能及血生化指标。
（1）用法用量 基于现有循证和专家共识，我们无法给出建议单用阿维A治疗的有效性；根据临床经验及大多数个体治疗转归来看，从耐受性考虑，建议使用小剂量（20-30mg/d）；而从疗效考虑，建议使用大剂量（＞30mg/d）。 （2）联合治疗 专家共识阿维A与依那西普联用安全性好且可能增加疗效，故建议使用。专家强共识指出阿维A与环孢素联用会竞争细胞色素P450失活，故不建议使用；专家强共识指出阿维A与MTX联用可能增加肝脏毒性风险，故不建议使用；专家共识无证据表明阿维A与阿达木单抗，富马酸酯，英夫利昔单抗或优特克单抗联用的有效性及安全性。 （3）注意事项 开始治疗前关注是否有肌肉骨骼等不适的症状或体征，必要时行影像学检查随访；育龄妇女在开始阿维A治疗前，必须进行血液或尿液妊娠试验，确认妊娠试验为阴性后，在下次正常月经周期的第2天或第3天开始服用阿维A。由于阿维A的致畸风险，在开始治疗前，治疗期间和停止治疗后至少2年内应强制性长期避孕，每月检测尿妊娠试验，并使用有效的避孕方法。 2、环孢素 （1）治疗建议 若为短期的诱导治疗，则强烈推荐使用环孢素；若长期治疗，建议环孢素仅用于特定患者，对于长期持续治疗者，建议环孢素最多使用2年；若需要更长的治疗，建议咨询肾内科医生，经权衡利弊，建议环孢素起始剂量为2.5mg/kg/d，持续4周，随后增加剂量，最高增加到5 mg/kg/d （2）联合治疗 专家共识环孢素与阿维A、阿达木单抗、依那西普、英夫利昔单抗、MTX或优特克单抗联用会增加免疫抑制的风险，故不推荐；无证据表明环孢素与富马酸酯联用的疗效及安全性。 （3）注意事项 治疗前重点关注既往有无高血压、严重感染、恶性肿瘤及肝肾疾病等既往相关病史；治疗过程中应注意重点关注皮肤及黏膜（如多毛症、牙龈变化）、感染迹象、消化道或神经系统症状（如震颤、感觉迟钝）及肌肉骨骼/关节疼痛。 3、富马酸酯 （1）治疗建议 强烈推荐富马酸酯可作为诱导治疗及长期治疗，强烈推荐使用缓慢增加剂量方案。 4、甲氨喋呤 （1）治疗建议 强烈推荐甲氨喋呤作为银屑病的诱导治疗及长期治疗；可口服给药或皮下给药，起始剂量一般为15mg/周，根据个体因素剂量可选择5-25mg/周。 （2）联合治疗 专家强共识MTX与阿维A联用会增加肝毒性，与环孢素或延胡索酸酯联用会增加免疫抑制风险，故不推荐；专家共识建议低剂量甲氨喋呤（7.5-10mg/周）与阿达木单抗或英夫利昔单抗联用，可有效降低抗药物抗体的产生并增加生物制剂的谷浓度；与优特克单抗联用尚无证据。 二、生物治疗 生物治疗包括阿达木单抗、依那西普、英夫利昔单抗、优特克单抗。在治疗前及治疗过程中应定期客观评价疾病严重度指标（如PASI/BSA/PGA，关节炎），患者健康相关生活质量（如DLQI/ Skindex-29 or -17)；并重点关注既往治疗史，是否有恶性肿瘤、活动性感染（包括肺结核的排查）、充血性心力衰竭及神经系统疾病或症状；治疗前及治疗过程中根据患者病史、风险暴露及个人特点定期监测血细胞计数、肝酶、肌酐等指标。 结语 银屑病的治疗是个长期的过程，随着对机制研究的逐渐深入，不断有新的药物涌入临床。治疗领域的迅猛发展，对于任何指南来说均是一个巨大挑战。 作者：史玉玲 |
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