JAMA：氢化可的松不能预防严重脓毒症发展为脓毒性休克

经过10年研究和讨论，低剂量氢化可的松（200 - 300 mg/d）治疗严重脓毒症和脓毒性休克一直存在争论。目前指南推荐氢化可的松主要基于两项RCT研究。Annane等研究显示合并肾上腺相对功能减退者给予氢化可的松能够改善生存率，逆转脓毒性休克。CORTOCUS研究中，脓毒性休克快速逆转，但是不能降低死亡率。在Annane的研究中患者的高死亡率及脓毒性休克的严重性导致氢化可的松仅局限推荐用于对液体和升压药物反应不佳者。不过，在CORTICUS研究中逆转脓毒性休克与给予氢化可的松明显相关，而与肾上腺对促肾上腺皮质激素的反应无关。相对或绝对肾上腺功能不全这个术语仅仅反应了肾上腺皮质醇释放，国际共识认为应该把这个术语更改为危重病相关皮质醇缺乏（CIRCI）。

尽管皮质激素对死亡率影响的meta分析取得了矛盾的结果，但是其逆转休克的作用不受疾病严重性或是否存在CIRCI的影响。社区获得性肺炎的小型RCT研究显示氢化可的松能够显著改善生存，预防进展为休克。此外，最近两项RCT研究和meta分析肯定了激素对社区获得性肺炎的积极作用。严重脓毒症和脓毒性休克是一个疾病的连续过程，推测早期给予氢化可的松能够减轻过度的炎症反应，从而起到预防休克的作用。SSC指南推荐氢化可的松仅可以用于顽固性脓毒性休克，严重脓毒症不合并休克是否可以使用氢化可的松一直存在争论。

2016年11月来自德国的Didier Keh等在JAMA上发布了HYPRESS研究结果，目的在于探讨严重脓毒症给予氢化可的松治疗是否能够预防脓毒性休克的发生。该研究是第一个关于氢化可的松预防脓毒性休克的RCT临床试验。

HYPRESS是研究者发起、多中心、安慰剂对照、双盲RCT研究，共34个德国中心参与，纳入380例严重脓毒症无休克患者。这些患者按照1:1的比例随机给予持续输注200 mg氢化可的松共5天，逐渐减量直到11天( n = 190 )；或安慰剂( n = 190 )。主要终点为14天内脓毒性休克。

共353例纳入ITT人群分析。氢化可的松组和安慰剂组脓毒性休克发生率分别为21.2%和22.9% (difference, ?1.8%; 95%CI, ?10.7%to 7.2%; P = 0.70)。其他二级终点也没有显著性差异。

最终作者认为严重脓毒症不合并脓毒性休克的成人患者，给予氢化可的松( vs安慰剂 )不能降低14天内脓毒性休克的风险。这个结果不支持这些患者给予氢化可的松治疗。

文献出处：

JAMA. 2016 Nov 1;316(17):1775-1785. doi: 10.1001/jama.2016.14799.

Effect of Hydrocortisone on Development of Shock Among Patients With Severe Sepsis: The HYPRESS Randomized Clinical Trial.