《伤寒论》温阳三方与心衰辨治

心衰在临床非常常见，病势凶险、变化快，是多种心脏疾病发展到中晚期出现的严重综合症状之一，其心悸气短、纳差乏力、呼吸困难、水肿等表现与《伤寒论》中的部分论述十分接近。该书是我国第一部理法方药完备的医学巨著，其辨证论治原则及所载的许多方药，至今仍有效地指导着临床。笔者细研经典，应用著名的“温阳三方”辨治心衰效果显著，略抒于下，以期为临床治疗提供借鉴。

 

1 心阳虚是心衰的基本病机

 

中医学认为，心为火脏，居于胸中，属阳中之阳，心之阳气充沛，推动有力，才能维持正常的生命运动，血液才能在脉中正常运行、周流全身。心阳亏虚，失于温煦与推动，则血脉凝泣不行，如《素问·调经论》言: “寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留则血凝泣，凝则脉不通。”因此慢性心系疾病损及心阳者多。心衰之突出表现即为心之阳气虚衰，病位在心，与肺、脾、肾三脏密切相关。心肾阳虚不能化气行水，则水湿内停，发为浮肿; 水气凌心射肺，则胸闷心悸、怔忡; 心阳虚不能化气行血，脾虚气血生化乏源，则气血亏虚、血行瘀滞、神不守舍。因此，心衰的基本病机特点是阳虚为本，血瘀水湿为标。著名老中医颜德馨也认为: “有一分阳气，便有一分生机”，尤其中晚期患者，病程长，阳虚无力推动血液与津液的运行，致血瘀水停，呈现虚实夹杂、本虚标实之象。

 

2 温阳法是治疗心衰的关键大法

 

温阳法也称温法、温通阳气法，是指通过扶助人体阳气，以温里祛寒、回阳，从而消除里寒证的一种治法。中医温阳法治疗心衰历史悠久，早在《黄帝内经》中就有相关论述，如“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不能流，温则消而去之”，提到心衰的病机为心( 手少阴) 阳气不足，血脉不通，治宜温通。在此思想指导下，后世理论不断完善发展，并出现了以温通心阳之“桂枝甘草汤”为祖方的温阳类方，至今仍在临床应用。张氏等对2002—2007年中国期刊全文数据库中有关心衰的中医临床文献进行研究后发现，治疗心力衰竭的基本方主要是真武汤、生脉散、桂甘龙牡汤、苓桂术甘汤。除生脉散外，其他三方均为温阳方。临床用药分析研究也证实了这一点，周鲁等对近40年中药复方治疗心衰的文献进行用药分析后发现，药物使用频率由多到少依次为茯苓、黄芪、葶苈子、桂枝、白术、制附子等，温阳益气利水类药物使用频次列前，可见温阳是治疗心衰之关键环节。现代药理研究亦表明，以附子、桂枝等温阳药物为主组成的温里方剂，大多具有强心、抗休克、扩张血管、改善微循环、温胃解痉、镇痛、镇静等作用，对心脏血流动力学的变化、心肌重构等有重要影响，可显著改善心功能，减轻心衰症状，减少住院次数。

 

3 温阳三方与心衰辨治

 

3.1 苓桂术甘汤温脾利水治心衰

 

中医历来重视脾胃理论。脾居中焦属土，主运化水谷精微，为后天之本，气血生化之源，气机升降之枢纽。《灵枢·口问》言: “胃不实则诸脉虚”; 《金匮要略》中提到“四季脾旺不受邪”，重视固护脾胃在疾病防治中的作用。尤其是许多慢性重症患者，“有胃气则生，无胃气则死”。对于心衰病人而言，随着疾病发展，脾阳受损，失于健运，水饮停于中焦，心脾同病，症状加重。因此在心衰的治疗中，配合健脾法尤为必要。《伤寒论》名方“苓桂术甘汤”即温心阳，又固脾土，在心衰的治疗中应用非常广泛。本方出自《伤寒论》第67条，主治“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”之水停中焦、心脾阳虚证。方中茯苓为君，甘淡性平，健脾利湿以化饮，桂枝为臣，入心助阳，温通血脉又化饮，苓、桂相伍，一利一温，效果显著; 佐以白术，健脾燥湿，脾气健运则湿邪去而不复; 甘草甘温，益气和中。诸药相合，温而不热，利而不峻，无论是阳虚还是水停，均有较好治疗作用，即使肾阳虚者，也可通过脾肾先后天之间相互资生的密切关系而治疗，方证对应，综合效果极佳。

 

3.2 真武汤温肾利水治心衰

 

在心衰患者中，尤其是中晚期患者，心肾阳虚是常见的证候类型，多伴有水肿，病情笃重。心阳虚衰推动无力则血脉不行，肾阳虚膀胱气化不利则水湿内停，肾阳亏虚则心阳失济，心肾互相影响，形成恶性循环。“真武汤”温肾利水，对于该型心衰患者具有较好治疗效果。本方出自《伤寒论》82条和316条，主治“太阳病……发热，心下悸、头眩，身瞤动，振振欲僻地”或“少阴病……腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者……其人或咳，或小便利，或下利，或呕”之肾阳虚衰、水饮泛滥证，对于心衰晚期，水邪内停之心肾阳虚证尤为适宜。方中附子辛热，温肾壮阳散寒，较桂枝温通之性更烈，能通行十二经，为温阳主药; 配生姜助其温通，且能散水气; 白术、茯苓健脾利水燥湿; 白芍敛阴和营，并制姜、附刚燥之性。五药合用，功擅温肾阳利水以济心阳，心阳得助，则症状可得以改善。然而从证候与临床角度来看，心衰晚期，病情复杂，证候并非一端，尤其肾为一身阴阳之根本，主藏精，内藏真阴真阳，病损及肾，常易出现阳阴互损、阴阳皆有不足的情况，而真武汤方中虽有芍药反制，毕竟辛温燥烈，易于伤阴，方证并不完全对应。因此，临床上用真武汤治疗心衰常有加减，效果虽著，却少有单方长期使用者。

 

3.3 桂甘龙牡汤温心潜镇治心衰

 

《素问·灵兰秘典论第八》载: “心者，君主之官也，神明出焉。”表明心主神志，具有主宰人体五脏六腑、形体官窍的一切生理功能，亦有主宰精神、意识、思维、情志等心理活动的功能。若心阳虚衰出现心神浮越之悸而烦者，可选用“桂甘龙牡汤”以温通心阳，镇惊安神。本方出自《伤寒论》第118条，主治“火逆下之，因烧针烦躁”之心阳虚心神浮越证，由桂枝、甘草、龙骨、牡蛎四药组成。本方与“苓桂术甘汤”均有桂枝与甘草。“桂枝甘草汤”出自64条，主治“叉手自冒心，心下悸，欲得按”之心阳虚证。桂、甘相合，辛甘化阳，且桂枝倍用于甘草，以利温复心阳，温顿服之，为温壮心阳之祖方，加入潜镇安神之龙骨、牡蛎，温心阳兼潜镇安神，诚如《伤寒贯珠集》所言: “桂枝、甘草，以复心阳之气; 牡蛎、龙骨，以安烦乱之神”，若辨证准确，效如桴鼓。然从临床使用来看，桂甘龙牡汤使用时间一般不长，因方中龙骨、牡砺为贝石类药，性质沉重，易碍胃气，在应用本方同时，也常常加入消食和胃之品。另一方面，心衰患者一般病情重，证候复杂，除心阳虚外，也可能及脾及肾，可能存在血瘀、水停等多种因素，单用温阳一法就可能出现疗效不佳的情况。因此在心衰的临床治疗中，本方不及上述两方应用广泛，即使应用，也常辨证加减。

 

综上，心阳虚是心衰的基本病机，温阳法是治疗心衰的关键大法，尤其是《伤寒论》温阳三方在心衰的临床治疗中效果确切，值得推广与更深层次的研究。但心衰病机复杂，多为本虚标实之证，痰瘀水湿夹杂呈现，临床应详加辨证，适当配合益气、活血、利水之药，则效果更为显著。