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飞龙心语----玄武苓泽疗眩晕 (2013-12-21 13:42:14)转载▼王家祥3的博客 标签： 健康 qi 众所周知，眩晕就是以头晕目眩，视物旋转为主要临床表现的一种疾病，这种疾病在临床中最为常见，我们骨伤领域的颈椎病中亦是非常普遍的一种症状。临床多年颈源性眩晕治疗了不少，其中大部分患者通过手法调整颈部关节或者颈部肌群眩晕均可减轻或者消失，而亦有一部分患者效果并不理想，面对这些效果不理想的患者，心中充满了内疚和不以言表之情，作为一个临床医生，解除患者的疾苦是我们的首要职责，而当这些患者抱着希望而来，带着失望而归时的那种种表情像一把把钢刀深深的刺入我内心，这一把把的钢刀也激发着我一定要寻求解决他们疾苦的方法。传统骨伤治疗讲究内外兼治，当外治解决不了这些问题的时候，我开始在内治中寻求出路，通过近几年在中医经典的研读学习中，逐渐清晰的认识到眩晕的一些根结所在，特别是学习《伤寒论》和《金匮要略》后，开始运用经方来解决临床中的一些靠单纯手法和外用药不能解决的眩晕问题，以前那些我无法解决的问题慢慢的开始迎刃而解了，我临床常用治疗眩晕的方子是“泽泻汤”“茯苓桂枝白术甘草汤”和“真武汤”。我亦是常常三方合用，我定其名为“玄武苓泽汤”。在此我将我对此病的认识做一个简单的汇报，希望论坛的坛友们斧正。棨 中医有“无痰不作眩”之说，也就是说眩晕一证都跟痰饮离不开关系。又有“脾为生痰之源，肺为蓄痰之器”的说法，也就是说治疗眩晕必须从它的化源开始，从脾入手方为解决问题的根源所在。痰饮在人体是什么？是水饮的停留所致。而水饮在人体是怎么代谢的呢？我们看看《素问。经脉别论》中的一句话“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四步，五经并行”。这句话说的就是水液在人体的正常流行情况，水液在人体的代谢必须要靠脾气的运化，才能使津液上行以濡养心肺；还要靠肺气的宣化，才可以通调水道，水湿下行而渗入膀胱。亦要靠肾气的温化来帮脾运化水湿和加强膀胱的气化功能。肺、脾、肾三者必须协调一致，水液才会在人体正常运化敷布。反之，肺气衰微则不能通调水道，会导致水饮停留而为痰饮；脾气衰微则不能正常传输津液会导致水饮停留而为痰饮；肾气衰微则不能蒸化水液亦会导致水饮停留而为痰饮。故而治疗痰饮多从这三方面入手，而这三个脏器中脾是主水液运化的，是精气输布的根，这个根出现问题则人体水液代谢必然会出现问题而为痰饮，故而“脾为生痰之源”。治疗眩晕亦首先从脾入手方为大法，有者求之，无者责之。 眩晕外感内伤均可引起，其病位在脑，常见的病机有风、火、痰、淤、虚五种情况，五脏中与肝、脾、肾、心均有密切关系。我认为与脾和肾的关系最为密切，观《伤寒论》和《金匮要略》中提及眩晕的多责至于支饮，支饮的病位在心下胃脘部，胃脘部有痰饮则导致中焦气机不能正常输转而影响三焦的气机升降失常。《素问·阴阳应象大论》：“故清阳为天，浊阴为地；地气上为云，天气下为雨；雨出地气，云出天气。”这和上面《经脉别论》提到的情况是类似的，人体的精气要脾的运化才会上奉，地气上为云啊！而痰饮的产生，就好比久涝后的地面，阴暗潮湿，到处是淤水淋泥，地气不能正常升腾了。其在人体，脾主运化，司水饮的输布和营运；肾主气化，司水液的蒸腾和排泄；脾阳虚则水饮的运化无力，肾阳虚则水饮的气化失施，则必然会水饮停蓄泛滥，上冲头目而为眩晕。这种情况咋办呢？一是建渠引水，让多余的水有出路才不会淤积，二是借阳光的普照。则阴霾自散还大地一片清爽，而恢复大自然的自然升降。“玄武苓泽汤”的组成是茯苓、泽泻、白术、桂枝、制附子、炙甘草、生姜。其组成茯苓、泽泻以泻水湿，好比引渠排水，白术健脾燥湿，好比在潮湿的泥土上添加干燥的灰土，加强淤泥的干燥，桂枝好比太阳的热力，生姜的目的是引热力下达于地面（脾胃），附子则是将太阳的热力直接引入地下（肾）而蒸腾水汽。其共同作用则久涝后的地面必然很快干燥。地气（精气）能够正常上腾而为云（供奉于脑），则眩晕自止也。qi 下面介绍几个案例： 1. 凌某，女，52岁，因眩晕、胸闷、心悸、时而汗出两年。曾先后在多家医院治疗无果，病情有增无减，全身CT、核磁共振做了无数，检查就只有颈椎3/4,4/5椎间盘有突出，亦曾经找骨科看过，治疗颈椎无效。其三天两头的感觉自己胸口难受，出气困难，因多次检查未果家属都认为有精神病，去年五月家属带其到川医精神科诊断为忧郁症，开药内服患者反而觉得更加烦躁。去年七月来我处治疗，记得当时患者的精神很疲惫，而且说话语音底沉，自觉胸中一直憋闷，每次发作时感觉有一根绳子从后背将她的心向后拉，胸口一阵一阵的发紧，发作时出气困难，而且全身烘热，一身大汗。查其颈部双侧斜方肌及胸锁乳突肌僵硬，从症状来看是一个典型的交感神经型颈椎病，这种情况在临床中是比较难治疗的。开始予以常规的颈部推拿、针灸和外敷中药治疗，效果不太理想。后思《金匮要略》中提到“心下有痰饮，背寒如掌大。”又“病痰饮者，当以温药和之。”予上方去附子加陈皮、砂仁调理半月而诸证消失。 2.庄某，男，64岁，09年曾因颈源性眩晕在我处治愈，去年11月中旬的一个晚8时左右，突发眩晕耳鸣、视物旋转，呕吐清水，颈项僵硬。因已是夜晚，予对症用药静滴，眩晕缓解。而在后面的三天里病情反复，每次症状如故，予上方去附子加清半夏、制南星、砂仁、陈皮。一剂而眩晕止，两剂诸证消失。棨 3.王某，男，65岁，今年3月份的一个病人，这个病人刚开始不是来看病的，他是陪他老伴来我处看腰椎间盘突出的，我见其面色苍白，走路摇摇晃晃的。我想是大脑的问题吧，因为病人较多，而且他不是专程来看病的，我也没有问他什么情况。记得他陪老伴来的第四天，病人不是太多，我在给他老伴治疗时提及他的情况，他老伴说他患的是脑萎缩，这个情况已经有两年了，去了很多地方看过，没有效果。其他医生都说这个病没的治了，他们也就放弃了治疗，任其自然。我说我试试看吧，观他的神态应该可以治疗吧！当时患者站立时即感眩晕，双腿无力，纳差，观面白而虚浮，舌质淡嫩、水滑苔，脉沉细而弱，从证型看典型的脾肾阳虚。《伤寒论》中提到“伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓 桂枝白术甘草汤主之。”又提到“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身 动，振振欲擗地者，真武汤主之。”此患者用“玄武苓泽汤”化裁调理一月而愈。 八月飞龙 2013年11月7日 金匮要略》卷中：泽泻汤 【药方名称】泽泻汤 【处方】泽泻15克 白术6克 【功能主治】治水停心下，清阳不升，浊阴上犯，头目昏眩。现用于耳源性眩晕。 【用法用量】上药二味，以水300毫升，煮取150毫升，分温再服。 具有通脉泻热，治疗气虚，手足厥逆，三焦不顺的功效。 祛湿方-利水渗湿 1 处方 泽泻 9克；半夏 9克；柴胡 9克；生姜 9克；地骨皮 15克；石膏 24克；竹叶 15克；莼心 15克；茯苓 6克；人参 6克；甘草 3克；桂心 3克 2 功能主治 通脉泻热。治上焦有热，食后出汗，面、背、身中皆热，名日漏气。 3 用法 以水12升，煮取3.6升，分五次服（一云水6升煮取1.8升，分三次服）。 莼心 应该是莲心吧 ，莲子心性味苦，寒。清心，去热，止血，涩精。治心烦，口渴，吐血，遗精，目赤肿痛。 大泽泻汤是中医方剂的一种， 可用于肾热。好怒好忘，耳听无闻，四肢满急，腰背转动强直。 大泽泻汤 - 处方 柴胡1两，茯神（《外台》作茯苓）1两，黄芩1两，泽泻1两，升麻1两，杏仁1两，磁石4两（碎），羚羊角1两，地黄3两，大青3两，芒消3两，淡竹叶（切）1升。[1] 大泽泻汤 - 功能主治 肾热。好怒好忘，耳听无闻，四肢满急，腰背转动强直。 大泽泻汤 - 用法用量 上(口父)咀。以水1斗，煮取3升，去滓，下芒消，分3服。 大泽泻汤 - 各家论述 《千金方衍义》：好怒是龙雷激其壮火，原非肾之本病，故用升麻、柴胡升散上盛之气，芒消、泽泻分利下阻之热，地黄，磁石滋肾水而镇虚阳，茯神、竹叶清心神而愈健忘，杏仁、黄芩泄肺窍而通视听，大青、羚羊清肝热而利腰背，并起阳事之萎顿也。 大泽泻汤 - 摘录 方出《千金》卷十九，名见《圣济总录》卷五十一 刘渡舟运用“泽泻汤”治验！ 2015-06-07 深圳梧桐山国医私塾教育 泽泻汤一方见于《金匮·痰饮咳嗽篇》。这个方子治疗心下有支饮，头目苦于冒眩为其特长。“支饮”为四饮中的一种，顾名思义，它好像水之有派，木之有枝，邻于心下，而偏结不散，故名曰支饮。 支饮的治法很多，就泽泻汤证言，是支饮之邪上犯头目，故出现冒眩的症状。冒，指头如物冒，昏冒而神不清；眩，指目眩而见黑花撩扰。除此之外，“支饮”本身也有独立的证候。据《金匮》记载：“咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿”，是支饮的证侯。 由此可见，辨认泽泻汤证时，应抓住两方面的证候：一先抓住支饮本身的证候，二又应抓住泽泻汤的“苦冒眩”的证候，然后才能确定用泽泻汤的治疗。但是，令人遗憾的是“咳逆倚息，气短不得卧”的支饮主证，在临床不一定同时出现，这时只凭一个“苦冒眩”证而肯定泽泻汤的治疗范围，就带来了一定的困难。 因此，对于泽泻汤证的发病规律，就有一个重新观察和加以补充的问题。兹不揣肤浅，爰以临床所见，叙述如下，其中错误之处，敬请指教。 泽泻汤证的“苦冒眩”，言其头目冒眩之苦，有莫可言状之意。它异于普通的头目眩晕症状。另外，这种冒眩的脉象则或弦或沉，或者沉弦共见。这是因为弦脉主饮，而沉脉主水，方与水饮病机相适应。至于它的色诊：或见黧黑，或呈青黯，或色黄而晦暗，因人而异，不能一致。例如单纯水饮，而不兼它因的，则见黧黑之色，因黑为水色，合与证情而然；若支饮而夹有肝气，则色青而黯，因青为肝色，而黯则为饮；若黄晦不明，则反映了饮夹脾湿，以困阳气，因脾之色黄，故知有湿。 应当指出的，舌诊对临床的意义，也是不可不讲的。一般认为水饮病舌色必淡，因其寒也；苔多水滑，津液凝也；如果水湿合邪，则又出现白腻之苔，而且厚也。故泽泻汤证应以上述的舌脉作为诊断依据。然而泽泻汤证的舌体，则是特别肥大而异于寻常。它质厚而宽，占满口腔而使人望之骇然。以证推理，我认为可能由于心脾气虚，又加水饮为患，浸膈渍胃之所致。因心开窍于舌，脾脉散于舌本，今心脾气虚，水饮上渍，所以形成舌体肥大，是辨认心下支饮的一个有力根据。此外，泽泻汤证，尚不止于冒眩一证，据笔者临床所见还有头痛，头重，耳鸣，鼻塞等证。 为了理论结合实践起见，兹举泽泻汤证治验三例，借以推广泽泻汤临床应用，以补充《金匮》记载之所缺，亟录如下： 1967年在湖北潜江县，治一朱姓患者，男，50岁，因病退休在家，患病已两载，百般治疗无效。其所患之病，为头目冒眩，终日昏昏沉沉，如在云雾之中。且两眼懒睁，两手发颤，不能握笔写字，颇以为苦。切其脉弦而软，视其舌肥大异常，苔呈白滑，而根部略腻。 辨证：此证为泽泻汤的冒眩证。因心下有支饮，则心阳被遏，不能上煦于头，故见头冒目眩；正虚有饮，阳不充于筋脉，则两手发颤；阳气被遏，饮邪上冒，所以精神不振，懒于睁眼。至于舌大脉弦，无非是支饮之象。 治法：渗利饮邪，兼崇脾气。 处方：泽泻24克，白术12克。 方义：此方即泽泻汤。药仅两味，而功效甚捷。清人林礼丰认为：“心者阳中之阳，头者诸阳之会。人之有阳气，犹天之有日也。天以日而光明，犹人之阳气会于头，而目能明视也。夫心下有支饮，则饮邪上蒙于心，心阳被遏，不能上会于巅，故有头冒目眩之病……故主以泽泻汤。盖泽泻气味甘寒，生于水中，得水阴之气，而能制水；一茎直上，能从下而上，同气相求，领水饮之气以下走。然犹恐水气下而复上，故用白术之甘温，崇土制水者以堵之，犹治水者，之必筑堤防也。”他的话反映了泽泻汤证的病机和治疗的意义。或问，此证为何不用苓桂术甘汤之温药以化饮？盖泽泻汤乃单刀直入之法，务使饮去而阳气自达；若苓桂术甘汤，嫌其甘缓而恋湿，对舌体硕大，而苔又白腻，则又实非所宜，此故仲景之所不取。若服泽泻汤后，水湿之邪已减，而苓桂术甘之法，犹未可全废，而亦意在言外矣。 患者服药后的情况，说来亦颇耐人寻味。他服第一煎，因未见任何反应，乃语其家属曰：此方药仅两味，吾早已虑其无效，今果然矣。孰料第二煎服后，覆杯未久，顿觉周身与前胸后背渍渍汗出，以手拭汗而有黏感，此时身体变爽，如释重负，头清目亮，冒眩立减。又服两剂，继续又出些小汗，其病从此而告愈。 其二：1973年曾治一黄姓妇，32岁。患头痛兼发重，如同铁箍裹勒于头上，其病一年有余，而治疗无效。切其脉则沉缓无力，视其舌体则硕大异常，苔则白而且腻。 辨证：此证为水饮夹湿，上冒清阳，所谓“因于湿，首如裹”。 治法：渗利水湿，助脾化饮。 处方：泽泻18克，白术10克，天麻6克。 照此方共服四剂，一年之病，竞渐获愈。 其三：魏某某，男，60岁，河南人。患头晕目眩，兼有耳鸣，鼻亦发塞，嗅觉不佳。病有数载，屡治不效，颇以为苦。切其脉弦，视其舌则胖大无伦，苔则水滑而白。 辨证：此证，心下有饮，上冒清阳，是以头冒目眩；其耳鸣鼻塞，则为浊阴踞上，清窍不利之所致。 治法：渗利水饮之邪。 处方：泽泻24克，白术10克。 此方服一剂而有效，不改方，共服五剂，则头晕、目眩、耳鸣、鼻塞等证愈其大半，转方用五苓散温阳行水而收全功。 或问：朱案服泽泻汤后，为何汗出，殊令费解。答日：此证为水湿之邪郁遏阳气而不得伸，今用泽泻汤药量大而力专，利水行饮，下走水道为捷，叶香岩说：“通阳不在温，而在利小便”，今小便一利，在水湿有路可去，而三焦阳气同时得达，故表里通畅出微汗使病得解。 通过临床事实，不但证实了泽泻汤证的客观存在，而且也证明了该汤的效验确实。笔者抽暇写此短文，以提供临床治疗和教学的参考。 注：刘渡舟。1917出生于辽宁营口。因自幼多病，遂立志学医。先后师从名医王志远、谢泗泉七年之久。1950年入卫生部中医进修学校深造。1956年奉调北京中医学院，其后晋教授，任博士研究生导师。历任北京中医学院古典医著教研室主任、中华全国医学会理事、中华全国中医学会中医理论整理研究委员会常务委员等职。主要著作有《伤寒论通俗讲座》、《伤寒论选读》、《医宗金鉴·伤寒心法要诀白话解》，主编全国高等中医院校试用教材《中医基础知识》。 经方一百首 作者：黄煌 13、茯苓桂枝白术甘草汤(转载) 发表者： 2720人已访问 [组成用法] 茯苓12～30g、桂枝10～15g、白术10～15g、炙甘草3～6g。水煎，温服，每日三次。 [方证] 1．心下动悸、或气上冲胸、或眩晕。 2．腹部软弱而胸胁部胀满、胃内有振水声。 3．小便不利、浮肿倾向。 4．舌体胖大、苔白滑。 [现代应用] 1．以眩晕为主诉的疾病，如耳源性眩晕、高血压性眩晕、神经衰弱性眩晕、低血压、椎—基底动脉供血不足等。 2．以心悸为主诉的疾病，如风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、肺源性心脏病、心律失常、心脏神经官能症、心脏瓣膜病、心肌炎等。 3．以胃中有振水声为主诉的疾病，如胃下垂、消化性溃疡、慢性胃炎、神经性呕吐、胃肠神经官能症等。 4．以胸胁部胀满、咳嗽为主诉的疾病，如急慢性支气管炎、支气管哮喘、百日咳、胸膜炎、心包积液等。 5．眼科疾病，如白内障、结膜炎、病毒性角膜炎、视神经萎缩、中心性浆液性脉络膜炎，视网膜病变等也有使用的机会。 6．其他方面如慢性肾炎、肾结石、肝硬化腹水、特发性水肿、妇科带下、羊水过多、小儿狐疝、过敏性鼻炎、耳鸣、睾丸鞘膜积液等。 [经验参考] “气上冲胸”是苓桂术甘汤证的病机所在，“起则头眩”则是本方证的特征表现，多见于心脏疾病。对此，刘渡舟先生有丰富的使用经验。他以本方为基本方治疗冠心病、肺心病、心肌炎等心脏病，其经验如下：要抓住心脏病属于水气上冲的特征，一是水舌，即舌质淡嫩，舌苔水滑。二是水色，即面色黧黑或面见水斑，水斑就是见于天庭，鼻柱两侧、两颧、两颐、颏部的棕褐色或黑褐色斑点，其色暗滞。三是脉沉弦。此外，并伴有心悸、胸闷、短气、喘息，且有入夜胸闷等症状加重的倾向。尚见头晕目眩、咽噎耳鸣、睑肿面浮等。如治一女，患病毒性心肌炎，经中西医治疗，病情缓解，然心悸、短气、胸闷、头眩诸症不除，且疲乏无力，面色白虚浮，舌淡胖，苔水滑，脉沉弦而结。方用桂枝10g、茯苓18g、白术10g、泽泻10g、太子参15g，服药12剂，诸症基本消失，脉律整齐，继以苓桂术甘汤善后，巩固疗效（中国医药学报，1990；4：5557）。矢数道明治疗一例阵发性心动过速，心脏已增大，胸部有重压感，短气汤不畅”心跳过速，结代脉，动悸，呼吸困难，起立则晕眩，噫气，尿频，多汗等、投苓桂术甘汤加牡蛎，病情逐渐好转（和汉药，131号）。 本方所主之眩晕除了见于心脏病之外，还见于脑供血不足性疾病。如张琪研究员治一妇人，年五旬余，一日起床头眩晕，颤动不止，自觉体内有气上冲，冲则肢体颤抖。脉象沉而有力。西医诊断为“脑动脉硬化”、“基底动脉供血不全”，诸治罔效，以苓桂术甘汤加泽泻，3剂后上冲及颤抖、眩晕皆大减，继服十余剂而安<中医杂志，1984；12：7）。 本方也可治疗耳源性眩晕，如王天明等用本方治疗内耳眩晕病2l例，全部病例均经西医确诊，且治疗效果不明显。治以苓桂术甘汤为基本方并加味，眩晕重者加泽泻30e；呕吐重者加陈皮12s、半夏12 8；伴失眠者加生龙骨30g、生牡蛎30g。治愈18例，随访一年未复发，好转2例，无效1例（中医研究，1990；3：38）。 眩晕还可见于消化系统疾病，不过多与“心下逆满”同时出现，这些疾病查体多有他觉的“心下震水音”。胃下垂、胃潴留等多见此证。胃切除后的“倾倒综合征”也会出现本方证。其临床常表现为进食后上腹部饱胀，疼痛不适，恶心伴呕吐、嗳气、肠鸣胀气、腹泻等消化道症状。如果再伴有面色苍白、头昏、眩晕、晕厥、颤抖、心悸、出汗等自主神经失调症状即可考虑使用本方。 陈保田将本方合四物汤再加生龙骨、生牡蛎，名为镇眩汤，治疗眩晕的范围颇广，对耳源性眩晕、眼源性眩晕、椎—基底动脉供血不全引起的眩晕、胃源性眩晕，均有良好疗效。治疗53例眩晕症，治愈率为85％（《经方的临床应用》，广东科技出版社，1985）。总之，只要伴见水停心下、心动悸、心下逆满、小便不利，或胃内有振水声者，即可投此方。 对于“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大”，多数注家认为该条经文所述病症可用本方治疗。那么，我们也可以把该条文借用于治疗胃脘部的寒冷。如江西名医张海峰先生治疗一胃脘痛（十二指肠球部溃疡）病人，胃脘部厚衣重裹，精神不振，纳差便稀，舌淡而胖，苔白滑，脉弦迟。处以侠苓30g、肉桂9g、焦白术12g、炙什草9g而愈（辽产中医杂志，1987；5：3）。类比和借用的思维方法对扩大经方的临床应用很有帮助。 呼吸系统的疾病也常用到此方。傅昌格用本方加味治疗百口咳重症之痉挛性咳嗽156例，痊愈148例；好转6例；无效2例。总有效率98．8％，处方：伙苓15g、桂枝6g、白术10g、甘草6g、浙贝母10g、百部15 8、旋覆花6g、桃仁6g、机壳6g、地龙10g（黑龙江中医药，1992；6：10—11）。慢性支气管炎也可见到本方证。编者曾治疗一男子，咳嗽月余，西医诊断为支气管炎，迭进中西药治疗乏效，前来求治。自觉胸腹部有气上冲，痰稀白，恶风，晨起脸早浮肿貌。视体形瘦、面色黄白无华，舌质暗、苔白滑，投茯苓桂枝白术甘草汤七剂而愈。以桶状胸为特征的肺气肿，也多有应用本方的机会。 一些眼病也常常用到本方，陆渊雷先生说：“胃水常引发目疾，赤痛而多哆，本方（指苓桂术甘汤）加车前子，奇效。时医治日疾，但晓寒凉滋润，桂之温，术之燥，皆视为禁药，于是久久不得愈，而世俗有眼病百帖之口号”。日本汉方家也有此经验，尾台榕堂在《类聚方广义》中说到“治饮家眼目生云翳，昏暗疼痛，上冲头眩，睑肿，眦泪多者加苡仁。当以心胸动悸，胸胁支满等证为目的。治雀目证亦有奇效”。姜崇智等以本方加附子治疗病毒性角膜炎3l例，35只眼，均有起病急，初期羞明、流泪、疼痛、异物感等，继则黑睛出现翳障，呈点状、星状的表现。结果治愈率为87％（山东中医杂志，1993；12（2）：18）。中田克雄治疗54岁女性，两眼睑红肿，瘙痒难忍15年。好饮茶，尿量少而次数多，以往站立时血压偏低，剧痒时睁眼都困难。诊为水毒证，与苓桂术甘汤，并嘱节制饮水。服药不到二十天彻底治愈（广西中医药，1981；4：封三）。目居高位，水气上冲每多犯之，临床切勿一概清热解毒。 苓桂术甘汤是一张对“证”的方剂，而不是对“病”的方子。本方所治疗的病种也都是其他方剂的主治范围，因此，临床应用时要严格把握方证的规定。这样才能在面对纷繁的病种和众多的方剂时，准确地选用奉方。本方证多在慢性病的基础上，因感受外邪、精神刺激、心身疲劳等诱因而引起，有发作无定时，时好时坏的临床特点，发作时各种症状甚剧，来势猛，但去后则相安无事。所以临证的，判断平时是否具有水饮内停的指征如：眩晕、动悸、小便不利，胃内振水声、咳嗽、痰多清稀、浮肿倾向、胸胁支满、苔滑等，对正确使用本方有关键的指导意义。 苓桂术甘汤在临证时常需加味或合方，加味药多为半夏、猪苓、泽泻、干姜、附子，百合，车前子等．不宜过多，随证选取一两味即可。多与半夏厚朴汤、补中益气汤、四物汤、防己黄芪汤合方使用。日本医家将本方与四物汤合用名为连珠饮，治本方证兼有血虚者。根据应用的侧重不同，方中桂枝可改用肉桂，白术可改用苍术，有时也可二药合用以增强疗效。 [原文点睛） 1．伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起别头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。（67） 2．心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。（《金匮要略》第十二篇第十六条） 3． 夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤i之。 肾气九亦主之。（《金匮要略》第十二篇第十七条） 茯苓四两、桂枝三两（去皮）、白术、甘草（炙）各；两。上四味，以水六升，煮去三升，去滓，分温三服。 [注论精选] 王晋三：此太阳、太阴之方也，膀胱气钝则水蓄，脾不行津液则饮聚。白术甘草和脾以运津液，茯苓桂枝利膀胱以布气化。崇上之法，非但治水寒上逆，并治饮邪留结，头身振摇（《古方选注·太阳中篇》）。 尤在泾：痰饮，阴邪也，为有形，以形碍虚则满，以阴冒阳则眩。苓桂术甘温中去湿，治痰饮之良剂，是即所谓温药也。盖痰饮为结邪，温则易散，内属脾胃，温则能运耳（《金匮要略心典》）。 徐忠可：若心下有痰饮，心下非即胃也，乃胃之上，心之下，上焦所主．唯其气挟寒湿，阴邪冲胸及胁而为支满，支者，撑定不去，如痞状也。阴邪抑遏上升之阳，而目见玄色，故眩。苓桂术甘汤，正所谓温药也，桂、甘之温化气，术之温健脾，苓之平而走F，以消饮气，茯苓独多，任以为君电（《金匮要略论注》）。 赵以德：《本草》：茯苓能治痰水，伐肾邪。痰，水类也；治水必自小便出之。然其水淡渗，手太阴引入膀胱，故用为君?桂枝、乃于少阴经药。能调阳气，开经络，况痰水得温则行，用之为臣；白术除风眩，燥痰水，除胀满，以佐茯苓，然中满勿食甘，用甘草何也?盖桂枝之，得甘则佐其发散，和其热而使不僭也；复益土以制土，甘草有茯苓则不支满而反渗泄。《本草》曰：甘草能下气，除烦满也（《金匮玉函经二注》）。 刘渡舟：以苓、桂为君，白术、炙甘草为臣，茯苓在方中的作用有四个方面：即甘淡利水消饮，宁心安神定惊，行治节之会，利肺气以通水道，健脾助白术以利水湿；桂枝在方中有三个作用：即通心阳而消饮，下气降冲，补心阳以制水饮，若无桂则茯苓不能通心阳而降冲逆，无苓则桂枝不能化饮利水。因此，苓桂配伍，相辅相成，实为通阳降冲，化饮利水之主药。方中更以白术健脾制水，炙甘草助桂以通阳。本方实为苓桂剂的代表。 副主任医师 茯苓桂枝白术甘草汤 【组成】茯苓24克，桂枝18克，白术12克，炙甘草12克。 【辨证】脾虚水停。 【治法】温阳健脾，利水消肿。 【用法】加水600毫升，煮取300毫升，去滓，分3次温服。 【类别】其它 【出处】《伤寒论》 【临床应用】 1.饮证：陈某某，女，52岁。大便秘结，5-6日一行，坚如羊屎，伴有口渴，但又不能饮，自觉有气上冲，头晕，心悸，胸满。每到夜晚上冲之势加甚，而头目昏眩则更甚。周身轻度浮肿，小便短少不利，面部虚浮，目下色青，舌胖质淡，苔则水滑。处方：茯苓30g，桂枝10g，白术10g，炙甘草6g。服2剂，头晕、心悸与气冲等证均减。二诊仍于上方加肉桂3g，泽泻12g，服2剂，口干止，大便自下，精神转佳，冲气又有进一步的减轻。三诊用苓桂术甘与真武汤合方，服3剂，诸证皆除。 2.咳嗽：胡某某，男，34岁，少年体弱，常患咳嗽，吐痰沫，轻则用生姜擦背即愈，重则延医治疗，至成年后，每发则背心怕冷，需热手按摩觉舒，屡发屡治，难获远效。近因伤风，旧病又发，咳唾清痰，头晕目眩，胸胁胀满，口淡食少，心下如有物跳动，背部怕冷如掌大之处尤甚。脉沉细而弦，舌嫩，苔白滑，无发热身疼证，呼吸短浅难续，尿清量少，大便自调。宜用温阳化饮之苓桂术甘汤。茯苓4钱，桂枝2钱，焦术2钱，炙草2钱，外用药饼熨其背部冷处。5剂药尽，诸证悉平，现已观察2年，竟未复发。 3.咳而遗尿：姜某某，女，35岁，农民。患者于1962年6月生产一孩（第4胎），产后匝月，感受寒邪，引起咳嗽。咳嗽1月余即发现咳嗽时小便滴滴而出，夜间咳嗽尤甚，小便淋漓尤多，曾经中西医治疗，未见显效。胸部X线透视正常，听诊两肺底部有稀疏湿性罗音，未见其他异常病变。就诊时病已逾16个月，咯痰不多而色白，纳食正常，舌苔薄白，脉象弦细。处方：茯苓15g，桂枝6g，白术9g，甘草3g，服药3剂症大减，服6剂咳止，尿遗亦愈。 真武汤出自《伤寒论》， 药物组成为：茯苓三钱9g芍药三钱9g白术二钱6g生姜三钱9g附子炮去皮，一枚，破八片9g。具有温阳利水的功效，主治脾肾阳虚，水气内停证。小便不利，四肢沉重疼痛，腹痛下利，或肢体浮肿，苔白不渴，脉沉；太阳病发汗过多，阳虚水泛。汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地。过量服用会有毒性反应，临床中偶有口干、便结，孕妇忌服。 真武汤--珠江富少林（白术、生姜、附子、芍药、茯苓） 82条：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。 316条：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利。或下利，或呕者，真武汤主之。[1] 3 功能主治 温阳利水。治脾肾阳衰，水气内停，小便不利，四肢沉重疼痛，腹痛下利，或肢体浮肿，苔白不渴，太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者。现用于肝、肾性水肿，心性水肿，耳源性眩晕，慢性结肠炎等属于牌肾阳虚者。 4 方解 本方是治脾肾阳虚，水湿内停的要方。方中附子温壮肾阳，白术健脾燥湿，茯苓利水渗湿，生姜温散水气，芍药利小便，止腹痛。五味相配，既能温补脾肾之阳，又可利水祛湿。故适用于脾肾阳虚，水湿内聚所产生的诸证。 5 用法 上五味，以水800毫升，煮取300毫升，去滓，每次温服100毫升，日三服。若咳者，加五味子、细辛、干姜各3克；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜6克；若呕者，去附子，生姜加重至15克。 6 禁忌 孕妇忌服。 7 药方特色 姜术苓三药培土制水，附子温壮肾阳，“釜底加薪”使散者散，利者利，健者健，已停湿邪得以排出。诸药配伍，温脾肾，利水湿，共奏温阳利水之效。 1．本方为温阳利水的著名方剂。以小便不利，肢体沉重或浮肿，苔白脉沉为证治要点。 2．若咳者，加干姜、细辛、五味子以温肺化饮；腹泻较重者，可去白芍之寒，加干姜、益智仁以温中止泻；呕者，可加吴茱萸、半夏以温胃止呕。棨 3．适用于慢性肾小球肾炎、心源性水肿、甲状腺功能低下、慢性支气管炎、慢性肠炎、肠结核、美尼尔综合征等，属脾肾阳虚，水湿内盛者。 《古今名医方论》赵羽皇：“真武一方，为北方行水而设。用三白者，以其燥能制水，淡能伐肾邪而利水，酸能泄肝木以疏水故也。附子辛温大热，必用为佐者何居？盖水之所制者脾，水之所行者肾也，肾为胃关，聚水而从其类。倘肾中无阳，则脾之枢机虽运，而肾之关门不开，水虽欲行，孰为之主？故脾家得附子，则火能生土，而水有所归矣；肾中得附子，则坎阳鼓动，而水有所摄矣。更得芍药之酸，以收肝而敛阴气，阴平阳秘矣。若生姜者，并用以散四肢之水气而和胃也。” 临床报道：用真武汤加丹参、红花等，治疗充血性心力衰竭30例，与同期使用强心利尿西药50例对照，结果该方对心肾功能均有显著改善，对机体内环境如血钠、钾、氯、血浆渗透压、血糖、尿素氮、血液pH值均无明显改变。提示该方对机体内环境干扰甚小。对照组对心率、尿渗透压的改善，只接近显著，远不如中药组稳定，且在治疗中极易发生水、电解质紊乱，酸碱代谢失衡，血浆渗透压改变等（中西医结合杂志，1984；4：589）。 附方：附子汤（《伤寒论》） 组成：附子二枚[18g]，炮去皮，破八片茯苓三两[9g]人参二两[6g]白术四两[12g]芍药三两[9g] 用法：上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 功用：温经助阳，祛寒除湿。 主治：阴虚寒湿内浸，身体骨节疼痛，恶寒肢冷，舌苔白，脉沉无力等。 本方特色： ┌白术、茯苓健脾燥湿┐ 本方重用炮附子并配人参，以温补元阳而祛寒邪┤├共为温经扶阳，健脾除湿之剂。└芍药和营血而通血痹┘ [附子汤与真武汤鉴别] 附子汤与真武汤相比，药物只差一味。前者倍附子、白术，加人参，去生姜，虽仍以附子为君，但以白术 为臣，两者配伍，附子温经助阳，白术燥湿健脾，组成祛寒湿之剂，主治寒湿所致的痹证。而真武汤则以附子 与茯苓配伍，附子温阳，茯苓利水，组成温阳利水之剂，主治脾肾阳虚，水湿内停诸证。 方歌 （一）真武汤壮肾中阳，茯苓术芍附生姜，少阴腹痛有水气，悸眩瞤惕保安康。(瞤:shùn古同“瞬”，眨眼：“眼瞤息微。”) （二）真武汤壮肾中阳，术附苓芍加生姜，少阴腹痛寒水聚，悸眩瞤惕急煎尝。 （三）生姜苓芍各三两，二两白术一附探。 8 病机 本证是由肾阳虚导致脾阳虚，水湿不运内聚而生；肾阳虚是本，脾阳虚水湿内停是标。 5top 君附子：炮，去皮，一枚──大辛大热，使肾阳得复、气化得行。水为阴邪，“阴得阳助则化”； 此即“壮元阳以消阴翳”。 白术：甘苦而温，燥湿健脾，颇合“脾喜燥恶湿”之性，附子振肾阳于先，姜、术复脾阳于后。 臣甘淡平，入脾肾诸经。 茯苓．一助姜、术之健脾强运。．一可淡渗水湿，使阴邪从小便而行。 生姜．辛而微温，走而不守，宣肺温胃，助附子行散溢于肌表之湿。 佐一则柔肝以止腹痛。一则敛阴护液，敛阴缓急，以治身瞤动。 芍药：一则防姜、术、附等温燥之品伤阴之弊。．一则《本经》载芍药“能利小便”。 9 不良反应 过量有毒性反应，临床中偶有口干、便结。 10 临床应用 1.眩晕：应用本方。附子15g，白术（捣)30g，白芍50g，茯苓50g，生姜50-100g。以水1750ml，先煎附子40分钟以上，再入它药，煎至500ml，分3次饭前服，1日服完。重症呕吐不止者，去附子，加重生姜至100-150g，小便频数者去茯苓治疗眩晕病162例，男35例，女127例。疗效标准：痊愈；诸症消除，1年半发作。好转：眩晕减其大半，在半年内有时发作，但较前为轻；无效：诸症未减。结果：痊愈102例（63%)，好转35例（22%)，无效25例（15%)，总有效率为85%。 2.慢性肾功能衰竭：应用本方加减：附片、茯苓、白术、白芍、西洋参、泽泻、怀牛膝、黄连、苏叶、猪苓。随证加减，日1剂水煎服。治疗慢性肾衰12例。结果：临床缓解3例，显效5例，有效2例，无效2例；总有效率为83.33%。实验结果发现该方能提高实验动物的摄食量，增加尿量，降低BUN、Scr，在调节电解质和氨基酸代谢平衡方面皆有明显作用。 3.经闭：应用本方加味：附子15g，干姜10g，肉苁蓉15g，茯苓15g，白术15g，桃仁15g，白芍15g。水煎服。治疗肾阳虚经闭60例。诊断标准：已婚或未婚成年女子，月经周期已经建立之后又续发闭经在3个月以上，并有明显肾阳虚症状者。妊娠、授乳期经闭以及青春期、更年期经闭者不在此列。结果：自觉症状消失，月经复潮且周期正常持续达3个月以上，为临床治愈，共54例；月经虽已复潮，但量少周期不准，自觉症状未完全消失，为有效，共4例；自觉症状无改变，月经末复潮，为无效，共2例；总有效率为96.6%]3]。 4.不安腿综合征：应用本方加味：制附子10g，白芍30g，生龙骨30g，生牡蛎30g，白术15g，茯苓15g，钩藤15g，全蝎6g，生姜6g，甘草6g。每日1剂，水煎服，15日为1疗程。治疗不安腿综合征25例，男13例，女12例；年龄25-62岁；病程最短3个月，最长者1年。本组病者均有单侧或双侧小腿腓肌不明显抽搐的不安腿综合征症状，有不可言语的酸、麻、胀，似痛非痛，时似抽搐，时有触电样感，休息时较活动时甚，须拍打、捉拿或拳击后稍缓解，有时须活动下肢才感舒适。本病须排除腿外伤后遗症、下肢静脉炎、高热抽搐、腹泻后缺钙及高血压、癔病、神经官能症等疾患。结果：治愈（经治后症状完全消失)15例，显效（经治疗后明显减轻，不影响生活和工作)8例，无效（同治疗前)2例。服药最少者10剂，最多30剂，平均20剂，有效率 桂枝苓泽汤 药物组成 茯苓3钱，泽泻3钱，甘草3钱，桂枝3钱，芍药3钱。 加减 肝燥发渴，加阿胶。 处方来源 《四圣心源》卷六。 方剂主治 淋家土湿脾陷，抑遏乙木，发生之气疏泄不畅，故病淋涩；木郁风动，精液耗损，必生消渴。 各家论述 苓、泽、甘草培土而泄湿，桂枝、芍药疏木而清风。 用法用量 水煎大半杯，热服。 方论 脾为湿土，凡病则湿，肝为风木，凡病则燥，淋家土湿脾陷，抑遏乙木发生之气，疏泄不畅，故病淋涩。木郁风动，津液耗损，必生消渴。其脾土全是湿邪，而其肝木则属风燥。血藏于肝，风动则血消，此木燥之原也。苓、泽、甘草，培土而泻湿，桂枝、芍药，疏木而清风，此是定法。土愈湿则木愈燥，若风木枯燥之至，芍药不能清润，必用阿胶。仲景猪苓汤善利小便，茯苓、猪苓、泽泻、滑石，利水而泻湿，阿胶清风而润燥也。 |
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