乐山有大佛 / 9.论伤寒之治法 / 《伤寒论》和法治疗脾胃病的体会

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《伤寒论》和法治疗脾胃病的体会

2017-01-15  乐山有大佛

和法是中医学治疗八法中最常用的一种治疗方法,是指通过调和的手段达到治愈疾病的作用。和法具有调和表里、上下、气血、脏腑等多病位和阴阳、寒热、 虚实等多病性的作用,是中医学多靶点综合调整的典范。和法起源于《内经》,如 “和于阴阳,调于四时”、“疏其血气,令其条达,而致和平”等。在《伤寒论》中和法得到长足的发展,张仲景创立了许多和法的方剂并应用于临床,有和解少阳、调和阴阳、调和气血、调和寒热、调和肝脾、调和虚实等多方面,方如小柴胡汤、桂枝汤、桂枝加芍药汤、半夏泻心汤、黄连汤、乌梅丸、四逆散、厚朴生姜半夏甘草人参汤等等,这些和解剂,只要辨证准确其疗效确切,至今在临床上仍广泛应用。


脾胃病以脘腹疼痛为多见,或见呕吐、呃逆、吐酸、大便稀溏或秘结、甚至呕血、便血等症。其病位在脾胃,脾胃互为表里,脾为阴脏,喜燥恶湿,胃为阳腑,喜润恶燥,脾主运化,胃主受纳,脾升胃降,相反相成,它们阴阳相合,升降相因,燥湿共济,共同维持人体正常的纳运功能。笔者认为,虽然脾胃气机升降失常是脾胃病的根本病机,调畅气机是治疗脾胃病的基本方法,但脾胃病以慢性过程较为常见,常存在脏腑兼病、阴阳失调、气血不和、寒热错杂、虚实互见、升降逆乱等错综复杂的病机。因此, 根据不同的病机特点,采用和法是治疗脾胃病的一种重要方法。现举三则学习应用《伤寒论》中和法治疗脾胃病之医案, 以求正于同道。




1 调和气血 滋阴和阳


《伤寒论》第292条云“ 本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。”本条是论述太阴脾本身的阴阳气血不和的证治。气不和则腹胀,血不和则时有腹痛,因此腹满时痛是属于脾胃本身阴阳气血不和所造成的。桂枝加芍药汤中芍药主入血分,补血和营,与炙甘草合用,酸甘化阴,缓急止痛,主治腹痛;桂枝主入气分,行气温中,与姜枣草合用,辛甘化阳,调和气分,主治腹满。本方药物组成与桂枝汤相同,但芍药用量加倍。由于加重了芍药的用量,这就意味着本方不像桂枝汤那样调和营卫、调和肌表,而是属里、属太阴,以调和阴阳气血为主。由于脾胃既为气血生化之源,又为气机升降枢纽,因此脾胃与气血的盛衰及运行密切相关,脾胃病常出现气血失调的情况,临床上对于脾胃本身阴阳气血不和,不寒不热的病变,笔者常以调和气血, 滋阴和阳为主,以桂枝加芍药汤治疗而获效。


例1 张某,女,36 岁。2013年10月14日就诊。主诉:脘腹胀痛反复1月余。患者近1个月来自觉脘腹轻微胀满,时有闷痛,无嗳气泛酸,行胃镜及肝胆胰脾等B超检查均未见异常。就诊时见患者形体消瘦,诉脘腹胀闷,时作疼痛,伴时感头晕,肢体乏力,纳食量少,二便尚调,查其舌质淡红,舌苔薄白,脉弦细,辨证为气血不和、阴阳失调,治以调和气血、滋阴和阳,以桂枝加芍药汤加味。处方:桂枝9g,白芍18g,炙甘草6g,大枣7枚,生姜三片,木香(后入)9g,砂仁(后入)6g,枳壳9g,白术9g。每日1剂,水煎服。服药3剂,脘腹胀痛消除,后又以桂枝加芍药汤原方继续服7剂,以善后。




2 调和肝脾 升降兼施


《伤寒论》第318条云“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”本条原是论述阳郁致厥的四逆散证的证治。其主症为四肢厥冷。但目前临床上常取四逆散具有调和肝脾的作用,用于肝脾不和的脾胃病治疗,方中柴胡疏肝理气,使肝气条达则气机宣畅,白芍养血柔肝,平抑肝木,枳实行气散结、与柴胡升降相用,调畅气机,炙甘草补脾益气,扶正抑木,同时与芍药合用,酸甘化阴,以达滋水涵木,缓急止痛之功。笔者临床上常以调和肝脾的方法,以四逆散为主治疗胃食管反流病、胆汁反流性胃炎等脾胃病,而取得良好疗效。


例2 林某,男,35岁。2013年8月3日就诊。主诉:胃脘灼痛、嘈杂反复2年余。患者因工作紧张劳累,近2年多来,常觉胃脘灼痛、 嘈杂,且每于餐后卧床休息时明显,伴时有嗳气泛酸,曾行胃镜检查,诊断为“慢性浅表性胃炎”、“反流性食管炎”,常服“镁加铝咀嚼片”以缓解症状,但常反复发作。就诊时诉胃脘灼痛、嘈杂,多食觉胀,口微苦,睡眠及二便均正常,查其舌质偏红、苔薄白,脉弦缓。辨证为肝脾不和、肝胃郁热、升降失调,治以调和肝脾、解郁清热、升清降浊,方以四逆散合左金丸加减。处方:柴胡9g,白芍15g,枳实9g,炙甘草6g,乌贼骨30g,黄连6g,吴茱萸2g,蒲公英15g。每日1剂,水煎服。服药3剂,诸症明显缓解, 效不更方,继服半个月,后改为每周2剂,共服2个月,并嘱患者调畅情志,节制饮食,劳逸结合。随访半年未见复发。




3 平调寒热 补虚泻实


《伤寒论》第149条云“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证俱,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”本条是论述少阳病误下后出现的三种不同情况,第三种情况就是出现寒热错杂的痞证,用半夏泻心汤治疗。从半夏泻心汤的药物组成分析,半夏、干姜辛温之品能辛散脾气、温中散寒,黄芩、黄连苦寒之品能苦降胃气、泄热开痞,半夏、干姜与黄芩、黄连配伍,达到辛开苦降、调和寒热作用,而人参、甘草、大枣合用,则补中益气、调和脾胃,以斡旋中焦气机,恢复脾升胃降之常。全方寒热并用,补泻兼施,共奏平调寒热、补虚泻实、燮调气机、消除痞证的目的。正如《本草纲目》中所言“此皆一冷一热,一阴一阳,寒因热用,热因寒用,君臣相佐,阴阳相济,最得制方之妙,所以有成功而无偏盛之害也。”临床上对脾胃病日久,表现为寒热虚实错杂,笔者常以半夏泻心汤为主治疗而获佳效。


例3 李某,男,50岁。2013 年6月5日就诊。主诉:上腹不适、饱胀反复4月余。患者平素多思善虑,近4个多月来自觉上腹不适、 饱胀,曾求治于某三甲医院,经行胃镜及病理检查,诊断为“慢性萎缩性胃炎”,经多方服中西药治疗(具体用药不详),未见明显缓解。患者甚为苦恼,而来求诊。就诊时诉上腹不适,食后早饱,伴食量减少,形寒肢冷,时有嗳气,口粘口苦,睡眠欠佳,小便正常,大便溏软,查其舌质暗红,舌苔黄厚腻,脉弦缓无力。辨证为中阳损伤、寒热错杂、气滞血瘀,治以平调寒热、补虚泻实、兼行气活血。方以半夏泻心汤加减。处方:姜半夏9g,黄芩9g,黄连6g,干姜6g,甘草3g,党参9g,柴胡9g,莪术9g,枳壳9g, 白术9g,大枣5枚 。每日1剂,水煎服。服药3剂,上症明显减轻,纳食有味,舌苔由厚变薄,药已见效,继以上方治疗1周,诸症消除,舌苔转为薄白,后以香砂六君子汤为主调治4个月以巩固疗效,并嘱患者宜调畅情志,解除顾虑。今年1月行胃镜复查示:慢性浅表性胃炎。




4 体会


“和”是中国古代哲学的指导思想之一,也是中华民族文化的精髓,它对中医学有着广泛而深远的影响。中医认为“阴平阳秘,精神乃治”,一切疾病的发生均是由于阴阳失调所致,治宜“和于阴阳”,“执中致和”,因此,和法是中医学治疗八法中最具鲜明特色的治法之一。蒲辅周曾指出“和解之法,具有缓和疏解之意,使表里寒热虚实的复杂证候,脏腑阴阳气血的偏衰偏盛归于平复,寒热并用,补泻合剂,表里双解,苦辛分消,调和气血,皆谓和解。”脾胃因其特殊的生理特性及病理特点,使和法在脾胃病的治疗中具有非常广泛的应用。《伤寒论》中张仲景对和法的遣方用药丰富多彩,笔者常用之治疗脾胃病,每每多方兼顾,从而取得良好的疗效。如例1患者,除了采用调和气血、滋阴和阳外,其实还包含了调和脾胃、润燥互用的方法,如用姜枣草调和脾胃,白芍阴柔滋润与桂枝辛温燥热互用;例2患者,虽然主要采取调和肝脾、升清降浊,其实也包含了散收结合、寒热并用的方法,如柴胡与白芍配伍以达散收结合、黄连与吴茱萸配伍达到寒热并用;例3患者,虽说是平调寒热、补虚泻实,但其中包含了辛开苦降、升清降浊的方法,如半夏干姜与黄芩、黄连配伍。因此,脾胃病采用和法治疗,正如《温病条辨》所言“治中焦如衡,非平不安”。


【本文来源:陈霖.《伤寒论》和法治疗脾胃病的体会[J].中国中医药现代远程教育.2014,12(16):8-9.】

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