《伤寒论》和法治疗脾胃病的体会

和法是中医学治疗八法中最常用的一种治疗方法，是指通过调和的手段达到治愈疾病的作用。和法具有调和表里、上下、气血、脏腑等多病位和阴阳、寒热、 虚实等多病性的作用，是中医学多靶点综合调整的典范。和法起源于《内经》，如 “和于阴阳，调于四时”、“疏其血气，令其条达，而致和平”等。在《伤寒论》中和法得到长足的发展，张仲景创立了许多和法的方剂并应用于临床，有和解少阳、调和阴阳、调和气血、调和寒热、调和肝脾、调和虚实等多方面，方如小柴胡汤、桂枝汤、桂枝加芍药汤、半夏泻心汤、黄连汤、乌梅丸、四逆散、厚朴生姜半夏甘草人参汤等等，这些和解剂，只要辨证准确其疗效确切，至今在临床上仍广泛应用。

脾胃病以脘腹疼痛为多见，或见呕吐、呃逆、吐酸、大便稀溏或秘结、甚至呕血、便血等症。其病位在脾胃，脾胃互为表里，脾为阴脏，喜燥恶湿，胃为阳腑，喜润恶燥，脾主运化，胃主受纳，脾升胃降，相反相成，它们阴阳相合，升降相因，燥湿共济，共同维持人体正常的纳运功能。笔者认为，虽然脾胃气机升降失常是脾胃病的根本病机，调畅气机是治疗脾胃病的基本方法，但脾胃病以慢性过程较为常见，常存在脏腑兼病、阴阳失调、气血不和、寒热错杂、虚实互见、升降逆乱等错综复杂的病机。因此， 根据不同的病机特点，采用和法是治疗脾胃病的一种重要方法。现举三则学习应用《伤寒论》中和法治疗脾胃病之医案， 以求正于同道。

1 调和气血 滋阴和阳

《伤寒论》第292条云“ 本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。”本条是论述太阴脾本身的阴阳气血不和的证治。气不和则腹胀，血不和则时有腹痛，因此腹满时痛是属于脾胃本身阴阳气血不和所造成的。桂枝加芍药汤中芍药主入血分，补血和营，与炙甘草合用，酸甘化阴，缓急止痛，主治腹痛；桂枝主入气分，行气温中，与姜枣草合用，辛甘化阳，调和气分，主治腹满。本方药物组成与桂枝汤相同，但芍药用量加倍。由于加重了芍药的用量，这就意味着本方不像桂枝汤那样调和营卫、调和肌表，而是属里、属太阴，以调和阴阳气血为主。由于脾胃既为气血生化之源，又为气机升降枢纽，因此脾胃与气血的盛衰及运行密切相关，脾胃病常出现气血失调的情况，临床上对于脾胃本身阴阳气血不和，不寒不热的病变，笔者常以调和气血， 滋阴和阳为主，以桂枝加芍药汤治疗而获效。

例1 张某，女，36 岁。2013年10月14日就诊。主诉：脘腹胀痛反复1月余。患者近1个月来自觉脘腹轻微胀满，时有闷痛，无嗳气泛酸，行胃镜及肝胆胰脾等B超检查均未见异常。就诊时见患者形体消瘦，诉脘腹胀闷，时作疼痛，伴时感头晕，肢体乏力，纳食量少，二便尚调，查其舌质淡红，舌苔薄白，脉弦细，辨证为气血不和、阴阳失调，治以调和气血、滋阴和阳，以桂枝加芍药汤加味。处方：桂枝9g，白芍18g，炙甘草6g，大枣7枚，生姜三片，木香(后入)9g，砂仁(后入)6g，枳壳9g，白术9g。每日1剂，水煎服。服药3剂，脘腹胀痛消除，后又以桂枝加芍药汤原方继续服7剂，以善后。

2 调和肝脾 升降兼施

《伤寒论》第318条云“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”本条原是论述阳郁致厥的四逆散证的证治。其主症为四肢厥冷。但目前临床上常取四逆散具有调和肝脾的作用，用于肝脾不和的脾胃病治疗，方中柴胡疏肝理气，使肝气条达则气机宣畅，白芍养血柔肝，平抑肝木，枳实行气散结、与柴胡升降相用，调畅气机，炙甘草补脾益气，扶正抑木，同时与芍药合用，酸甘化阴，以达滋水涵木，缓急止痛之功。笔者临床上常以调和肝脾的方法，以四逆散为主治疗胃食管反流病、胆汁反流性胃炎等脾胃病，而取得良好疗效。

例2 林某，男，35岁。2013年8月3日就诊。主诉：胃脘灼痛、嘈杂反复2年余。患者因工作紧张劳累，近2年多来，常觉胃脘灼痛、 嘈杂，且每于餐后卧床休息时明显，伴时有嗳气泛酸，曾行胃镜检查，诊断为“慢性浅表性胃炎”、“反流性食管炎”，常服“镁加铝咀嚼片”以缓解症状，但常反复发作。就诊时诉胃脘灼痛、嘈杂，多食觉胀，口微苦，睡眠及二便均正常，查其舌质偏红、苔薄白，脉弦缓。辨证为肝脾不和、肝胃郁热、升降失调，治以调和肝脾、解郁清热、升清降浊，方以四逆散合左金丸加减。处方：柴胡9g，白芍15g，枳实9g，炙甘草6g，乌贼骨30g，黄连6g，吴茱萸2g，蒲公英15g。每日1剂，水煎服。服药3剂，诸症明显缓解， 效不更方，继服半个月，后改为每周2剂，共服2个月，并嘱患者调畅情志，节制饮食，劳逸结合。随访半年未见复发。

3 平调寒热 补虚泻实

《伤寒论》第149条云“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证俱，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”本条是论述少阳病误下后出现的三种不同情况，第三种情况就是出现寒热错杂的痞证，用半夏泻心汤治疗。从半夏泻心汤的药物组成分析，半夏、干姜辛温之品能辛散脾气、温中散寒，黄芩、黄连苦寒之品能苦降胃气、泄热开痞，半夏、干姜与黄芩、黄连配伍，达到辛开苦降、调和寒热作用，而人参、甘草、大枣合用，则补中益气、调和脾胃，以斡旋中焦气机，恢复脾升胃降之常。全方寒热并用，补泻兼施，共奏平调寒热、补虚泻实、燮调气机、消除痞证的目的。正如《本草纲目》中所言“此皆一冷一热，一阴一阳，寒因热用，热因寒用，君臣相佐，阴阳相济，最得制方之妙，所以有成功而无偏盛之害也。”临床上对脾胃病日久，表现为寒热虚实错杂，笔者常以半夏泻心汤为主治疗而获佳效。

例3 李某，男，50岁。2013 年6月5日就诊。主诉：上腹不适、饱胀反复4月余。患者平素多思善虑，近4个多月来自觉上腹不适、 饱胀，曾求治于某三甲医院，经行胃镜及病理检查，诊断为“慢性萎缩性胃炎”，经多方服中西药治疗（具体用药不详），未见明显缓解。患者甚为苦恼，而来求诊。就诊时诉上腹不适，食后早饱，伴食量减少，形寒肢冷，时有嗳气，口粘口苦，睡眠欠佳，小便正常，大便溏软，查其舌质暗红，舌苔黄厚腻，脉弦缓无力。辨证为中阳损伤、寒热错杂、气滞血瘀，治以平调寒热、补虚泻实、兼行气活血。方以半夏泻心汤加减。处方：姜半夏9g，黄芩9g，黄连6g，干姜6g，甘草3g，党参9g，柴胡9g，莪术9g，枳壳9g， 白术9g，大枣5枚 。每日1剂，水煎服。服药3剂，上症明显减轻，纳食有味，舌苔由厚变薄，药已见效，继以上方治疗1周，诸症消除，舌苔转为薄白，后以香砂六君子汤为主调治4个月以巩固疗效，并嘱患者宜调畅情志，解除顾虑。今年1月行胃镜复查示：慢性浅表性胃炎。

4 体会

“和”是中国古代哲学的指导思想之一，也是中华民族文化的精髓，它对中医学有着广泛而深远的影响。中医认为“阴平阳秘，精神乃治”，一切疾病的发生均是由于阴阳失调所致，治宜“和于阴阳”，“执中致和”，因此，和法是中医学治疗八法中最具鲜明特色的治法之一。蒲辅周曾指出“和解之法，具有缓和疏解之意，使表里寒热虚实的复杂证候，脏腑阴阳气血的偏衰偏盛归于平复，寒热并用，补泻合剂，表里双解，苦辛分消，调和气血，皆谓和解。”脾胃因其特殊的生理特性及病理特点，使和法在脾胃病的治疗中具有非常广泛的应用。《伤寒论》中张仲景对和法的遣方用药丰富多彩，笔者常用之治疗脾胃病，每每多方兼顾，从而取得良好的疗效。如例1患者，除了采用调和气血、滋阴和阳外，其实还包含了调和脾胃、润燥互用的方法，如用姜枣草调和脾胃，白芍阴柔滋润与桂枝辛温燥热互用；例2患者，虽然主要采取调和肝脾、升清降浊，其实也包含了散收结合、寒热并用的方法，如柴胡与白芍配伍以达散收结合、黄连与吴茱萸配伍达到寒热并用；例3患者，虽说是平调寒热、补虚泻实，但其中包含了辛开苦降、升清降浊的方法，如半夏干姜与黄芩、黄连配伍。因此，脾胃病采用和法治疗，正如《温病条辨》所言“治中焦如衡，非平不安”。

【本文来源:陈霖.《伤寒论》和法治疗脾胃病的体会[J].中国中医药现代远程教育.2014,12(16):8-9.】