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《伤寒论》少阴病预后探析

2017-01-15  乐山有大佛

对疾病预后辨析,是中医辨证论治的重要内容,其不仅对正确辨别疾病的病因病机脉象有重要意义,对遣方用药更有重要作用。《伤寒论》以六经分证,六经病虽均有预后辨析的内容,但少阴病尤为详尽,究其原因则正是基于少阴病为《伤寒论》三阴病变的危重病证,其病位主在心肾,系由心肾功能虚损,外邪由表入里、直中、两感、太阴失治转属所致,因心肾功能不同病机脉证有异,其分类治则也有别。具体言之,从心热化为虚热证,从肾寒化为虚寒证。热化阴虚宜养阴,寒化阳虚宜温阳。是以仲景强调少阴病禁汗、下之治,绝不可误以治实法治虚证,犯“虚虚”之诫。心属火主血脉藏神为君主之官,肾属水主藏精为先天之本阴阳之根,心肾虚损精血衰败,性命何以得存? 是以此类病证虽有“可治”“不死”“欲愈”“自愈”,但尤多“不治”“难治”“死”,预后不良。纵观《伤寒论》少阴病篇44条全部内容,涉及预后之条文就有13条之多,约占全部内容三分之一,故而可知预后辨析不仅为少阴病辨证的重要内容,尤对临证辨治少阴病有极其重要的作用,现据《伤寒论》少阴病预后内容分以下两方面予以辨析。



 

1 预后良好

 

1.1 自愈

 

287条言: “少阴病,脉紧,至七八日自下利,脉暴微,手足反温,脉紧反去者,为欲解也,虽烦、下利,必自愈。”少阴病里虚寒盛,至七八日下利,脉突然由紧转微,手足反温,紧脉反去,是为寒去阳复,故欲解,虚烦下利正气自复必自愈。

 

1.2 欲愈

 

290条言: “少阴中风,脉阳微阴浮者,为欲愈。”外邪由表入里,由阴入阳,“阳微”,表邪不盛,“阴浮”,里正不虚,邪气仍可由表而祛,故欲愈。

 

1.3 可治

 

288条言: “少阴病,下利,若利自止,恶寒而踡卧,手足温者,可治。”少阴下利,脾阳复利自止,虽恶寒但踡卧,阴寒在外,中焦阳复已达四肢,故曰可治。289条言: “少阴病,恶寒而踡,时自烦,欲去衣被者,可治。”“恶寒而踡”,里阳虚外寒盛,“自烦,欲去衣被”,系里阳已复,故曰可治。

 

1.4 不死

 

292条言: “少阴病,吐、利,手足不逆冷,反发热者,不死。”少阴上吐下利阳虚寒盛,但“手足不逆冷,反发热”,阳气自复,阴寒渐退,故不死。



 

上述可知少阴病虽为心肾危重病变,但其预后也有向良好转化发展的一面,少阴病从肾寒化里虚寒盛,如自下利手足温,脉由紧转微,乃寒去阳复之兆,病可不治而自愈,从而示明“手足温,脉微”为里虚寒盛少阴病自愈的主要脉证。少阴病“脉阳微阴浮”,表邪不盛,里正不虚,邪气仍可由表而祛而欲愈,此又继脉由紧转微“自愈”,强调“脉微”为少阴病“欲愈”的主要脉象。少阴病“利自止,恶寒踡卧”实为寒在外阳复于里,故曰“可治”。少阴病“恶寒而踡”外寒盛里阳虚,但“自烦,欲去衣被”里阳已复,故曰“可治”,两条不仅示明利自止、自烦、欲去衣被,为里阳已复之兆,同时也是少阴病“可治”的辨治主要依据。少阴病上吐下利,阴寒里盛,但手足温反发热,实乃阳复寒退,故曰“不死”,强调“发热”实为阳复寒退“不死”主证。

 

总上“自愈”“欲愈”“可治”“不死”,此四者均为少阴病预后良好的推测,但值得注意的是仲景在具体论述少阴病预后良好时,不仅示明“恶寒踡卧”为少阴寒化的主证,“心烦失眠”为少阴热化的主证,同时其更侧重寒化病变,尤据其病变具体示明手足温、利自止、自烦、发热、欲去衣被、脉微等方面为少阴病预后良好的主要辨别脉证,重点强调阳气在人体的重要作用,是以一般来说,少阴病虽重且危,但临证寒化病证完全可据上述脉证辨其预后知其良好。



 

2 预后不良

 

2.1 难治

 

294条言: “少阴病,但厥,无汗,而强发之,必动其血。未知从何道出,或从口鼻,或从目出者,是名下厥上竭,为难治。”少阴病阳虚寒盛,强发其汗重伤气津而动血,下厥阳虚可温,但上竭阴虚不可温,厥竭并见,阴阳俱虚,上下同病,故难治。

 

2.2 不治

 

295条言: “少阴病,恶寒、身踡而利、手足逆冷者,不治。”“少阴病”恶寒身踡而利,阴寒内盛,“手足逆冷”,阳气已亡,故曰不治。

 

2.3 死

 

296条言: “少阴病,吐、利、躁烦、四逆者,死。”寒盛阳亡则“吐利”,阴阳离绝则“躁烦”,胃气将绝则“四逆”,故曰死。297条言: “少阴病,下利止而头眩,时时自冒者,死。”少阴病虽“下利止”,但已下竭其阴,“头眩自冒”虚阳上脱,下竭上脱阴阳离绝故曰死。298条言: “少阴病,四逆、恶寒而身踡、脉不至、不烦而躁者,死。”少阴病“四逆、恶寒而踡”乃阴盛所致,“脉不至、不烦而躁”,阴证似阳,阳气将绝故曰死。299条言: “少阴病六七日,息高者,死。”少阴病“六七日”,下肾虚失纳,上“息高”肺气将脱,下绝上脱故曰死。300条言: “少阴病,脉微细沉、但欲卧、汗出不烦、自欲吐,至五六日自利,复烦躁不得卧寐者,死。”少阴病同296条阴邪内盛上逆,虚阳欲脱离绝,故曰死。315条言:“少阴病……服汤,脉暴出者死; 微续者生。”少阴病阳虚寒盛,“脉暴出”示无根之阳外脱,阴阳离绝故死,“脉微续”为阳回故生。



 

由上述可知: 少阴病为心肾危重病变,临证中其预后虽有向良好转化的一面,但也有向不良转化发展的一面,少阴病寒盛阳虚,强发其汗,重伤气津动血,竭厥并见,上下同病,阴阳俱虚,故“难治”。少阴病从肾寒化,阴寒内盛,阳气已亡,故“不治”。

 

综上“难治”“不治”“死”均为少阴病预后不良的表现,三者虽均示病情危重预后不良,但其仍有轻重程度之别,故仲景据三者预后病变因机相同,具体示明吐利、厥逆、烦躁、头眩、息高、不寐、无脉暴出等七方面辨别脉证,以供辨其预后知其不良。少阴“六死证”,不论热化阴虚阳盛,还是寒化阳虚阴盛,均为阳脱阴竭、阴阳离绝,是以不仅可知《伤寒论》少阴病多死证确为危重病证,同时也可知《伤寒论》详寒略温,实据于《内经》“得阳则生,失阳则亡”的思想,故对少阴病仲景不仅十分重视回阳救逆,尤重视主以阳气的有无盛衰,辨析病证的预后。

 

少阴病为《伤寒论》三阴病变的危重病证,病至少阴,心肾俱虚,寒热交加,病重急危,其预后虽有向自愈、欲愈、可治、不死良好转化发展的一面,但更多的是向难治、不治、死转化发展的一面。医者不仅要明了少阴病预后辨析的重要性,更要明了辨析预后脉证的具体内容,以别其轻重知其预后,定其治则,而准确地予以施治。



 

【本文来源:李旭萍.《伤寒论》少阴病预后探析[J].中医研究.2013,26(5):9-10.】

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