心悸与《伤寒论》

乐山有大佛 2017-01-15

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“心悸”始见于《伤寒论》，该书开心悸辨证论治之先河。因心悸脉象复杂，故仲景对辨脉非常重视，脉证合参，避免误治。《伤寒论》对心悸的病机、症状、治法、方药均进行了详尽论述。仲景诊治心悸，详辨脉证，细分轻重缓急，据证遣方，或随证化裁，条文言简意赅，寓意深奥。笔者对《伤寒论》相关论述进行系统研究，将其归纳为七种治疗方法，现介绍如下。

1.益气法

“伤寒二、三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”该证未经误治而见心中悸而烦躁，系里气先虚，心脾两虚，气血不足，复受邪扰而发病。心气虚不得温煦，心血虚心神失养而致心悸。方由桂枝汤倍芍药加饴糖而成，有和阴阳，益营血之功。桂枝归经入心，芍药则归脾经，补中气而养心气，滋养心血，心神得以滋养而自宁。第49条：“脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。”所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈，此为伤寒误用下法，徒伤正气，里气虚而心无所主，以致心慌心悸。病机与第102条相同。治疗上仲景已有明训，不可发汗，自汗出则愈，须表里实津液自和，自汗而愈。此时如误发虚人之汗，常导致邪气未去，而正气更伤，使病情恶化。

2.温阳法

“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”心阳素虚，或发汗过多，更伤心阳，致心虚无主，故而喜按。“其人叉手自冒心者，里虚欲为外护也。悸，心动也；欲得按者，心中筑筑不宁，欲得按而止也，是以补助心阳为主。”方用桂枝、甘草辛甘化阳，使心阳复而心悸则安。若心阳虚而烦躁者，仲景则以桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗。方中以桂枝、甘草温通心阳，“此于桂枝汤中摘取二味，遂变和营固卫之方而为理虚护阳之剂也”，汗者心之液，发汗过多则心气虚，虚故悸，叉手冒心，心阳失护而求卫也；因虚悸，故欲悸“乃于桂枝汤中，尽撒生姜之辛散，大枣之泥滞，并无藉于芍药之酸收，独任桂枝入心营以助阳，又得甘草逗留中土，载还阳气，则心君复辟，中宫谧泰矣”。

3.阴阳双补

“伤寒，脉结代，心动悸者，炙甘草汤主之。”心之阴阳气血亏虚，阴虚不能荣养心血，阳虚无力鼓动心脉，则见脉结代，心动悸之证。临床症状：心悸怔忡，倦怠乏力，面白肢冷，或气短心烦，失眠多梦，胸痹心痛，舌胖淡或紫，苔白，脉结代，治宜益气滋阴，通阳复脉，养血定悸方用炙甘草汤。《医宗金鉴》曰：“心动悸者，谓心下筑筑惕惕然动而不自安也。”若因汗下者多虚，不因汗下者多热，欲饮水，小便不利者属饮，厥而下利者属寒，今病伤寒，不因汗下而心动悸，又无饮热虚寒之证，但据结代不足之阴脉，即主以炙甘草汤者，以其人平日血气衰微，不任寒邪，故脉不能续行也，此时虽有伤寒之表未罢，亦在所不顾，总以补中生血复脉为急，通行营卫为主也。炙甘草汤是迄今为止治疗心系疾病应用最为广泛的经方之一。

4.温阳利水

“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身跳动，振振欲僻地者，真武汤主之。”肾主水，赖阳气以蒸腾，本证因少阴阳虚，阳不化水，水不化津，水寒泛滥，上凌于心，则发心下悸，若其人仍发热为虚阳外越所致身跳动振振欲僻地，此乃虚阳不能温养筋脉肌肉，反受水寒之邪浸润所致，临床症状：心悸不宁，小便不利，肢体浮肿，四肢重痛，脱腹胀满，头眩振颤欲倒，舌质胖，苔白滑，脉沉细，治宜温肾继脾，化气利水，方用真武汤，附子辛热以壮肾阳，使水有所主；白术燥湿健脾，使水有所制；生姜宣散，佐附子助阳，是于主水中有散水之意；茯苓淡渗，佐白术健脾，是于制水中有利水之用；芍药既敛阴和营又制附子刚燥，诸药相合，温中有散，利中有化，肾脾双补，阴水得制，心悸自除。综合全方，有通阳化气行水之功，可治阳虚水泛之轻证。真武汤组方特点是以附子辛热旨在温肾助阳，使水有所主，白术健脾燥湿使水有所制，茯苓、生姜温散渗利，使水有所出路。诸药相配，温肾助阳、化气行水，为治阳虚水泛之重证。

5.健脾化饮

水饮凌心之心悸。“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤。”脾主运化水液，本证因太阳病后，脾胃运化水湿功能减退，饮水过多，水停中焦，上凌于心，则有心悸之变。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇亦曰：“食少饮多，水停心下，甚者则悸。”临床症状：心悸眩晕，心下痞满，胸胁支满，恶心吐涎，或肠间沥沥有声，大便澹软，舌质淡红，苔白腻，脉弦滑或濡，治宜健脾化饮，通阳利水，方用茯苓甘草汤，方中茯苓健脾化饮，淡渗利水，桂枝辛温通阳化气，两药合用，一利一温，温阳化水生姜温中散饮，甘草和中益气，四药相合，共收补土制水，饮去脾和，湿不变聚之功。《痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“心下悸者，半夏麻黄丸主之，和卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。”半夏麻黄汤与小半夏加茯苓汤则重在化中焦之水饮，使邪去则悸自消，两方同用半夏，显然易见遂化水邪，但半夏加麻黄重在宣肺中阳气以利胸隔之水邪，以而小半夏加茯苓汤则用生姜加茯苓，以祛胃中之水邪，加茯苓，是为加强其利水作用，两方目的重在消除水饮而达到心悸自消。

6.和解法

邪郁少阳，枢机不利之心悸。“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利、或不渴、身有微热、或咳者、小柴胡汤主之。”少阳统辖三焦，三焦为决渎之官，水气通行之道路。本证因邪入少阳，枢机不利，影响三焦水气的通调，水气不行，停滞于心，则发为心悸。临床症状：心悸胸闷，小便不利，心烦干呕，口苦咽干，往来寒热，胸胁胀满，不思饮食，舌红苔黄，脉弦，治宜和解少阳，疏通三焦，方用小柴胡汤，柴胡为少阳专药，轻清升散，疏少阳之郁滞；半夏、生姜和胃降逆；人参、甘草、大枣益气和中，扶正祛邪；加茯苓四两渗湿去水以定悸，合之有疏利三焦、通达上下、宣通内处、和畅气机、津液得下之功，予小柴胡去黄芩加茯苓汤。成无己《伤寒明理论》曰：“若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓，心下悸，小便不利，水蓄而不行也。”黄芩苦寒，去之则蓄水浸行茯苓味甘淡，加之则津液流通。“心下悸，小便不利者，水蓄而不行也，黄芩苦寒，恐伤君火，故加茯苓以保心气而导水邪，和解少阳枢机，从而令气机流通，再以茯苓渗利之效，则水液得以流通，蓄留之水饮得以走行，则悸自止。”

7.疏肝法

肝胃气滞，伤及心气之心悸。“少阴病，四厥，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”本证实为肝胃气机郁滞，阴气内郁，气机升降失常，影响心气正常运行，则发为心悸，“阳气内郁不能外达四肢，则发为四逆”。临床常见症状：心悸身热，手足逆冷，泄利下重，小便不利，情志抑郁，纳呆呕恶，心下痞塞，舌红苔白、脉弦，治宜疏肝和胃，理气透阳，方用四逆散，柴胡主升，疏肝解郁而透达阳气；枳实主降，行气散结，宣通胃络，两药合用开降调气，芍药、甘草制肝和脾、益阴缓急，四味相配，邪去郁解，气血调畅，升降有序，悸逆自愈。本条所言主症——少阴病，四逆。虽言少阴病，并不伴见恶寒蜷卧，不利清谷，但欲寐，脉微细等全身虚寒的证候，治以四逆散，而非四逆汤，因此本证之四逆不是少阴阳虚，四末失温，而是少阳阳气郁遏于里，不能外达于四末所致，或然证中提到悸的是病机为心失阳助，水邪上凌，则为悸，治以四逆散加桂枝，本证心悸与厥并见，为水气凌心，加桂枝意在通阳行水，壮心阳以定心悸。

8.结语

仲景辨治心悸有三个特点。一是注重温阳化饮。心为阳中之太阳，是一身阳气之主，心阳在心主血脉和心藏神两个功能中都起着主导作用；心阳内虚，心神无主及饮停心下，饮气相搏，心神不宁是导致心悸的主要病机，以温阳化饮为主。二是注重从五脏论治心悸。五脏是一个有机联系的整体，它们在生理上关系紧密，在发生疾病时，也常可相互影响。心悸的发生因心神不宁所致，但与肝、脾、肾三脏功能失调关系犹为密切。三是对伤寒心悸和杂病心悸应分别辨治。因为伤寒与杂病在发病、病因病机等有所不同，应根据各自发病特点分别施治，符合辨病与辨证相结合的宗旨。