全面防控糖尿病并发症，听一听这位患者的一次就医过程

撰文 杨金奎/北京同仁医院 内分泌科主任 教授 博士生导师；微信公众号：杨金奎教授

这是一个主任查房的记录。让我们一起来听听李力和医生的对话，从中可以得到一些启发。积极地自我监测与管理是防控并发症的关键。

李力：

• 我今年55岁，北京人。

• 10年前开始，感觉口干，喝水多、起夜多，体重在几个月内降了十几斤。

• 朋友说可能是糖尿病，我就去医院测了一下“空腹血糖”，大约是8毫摩尔/升。

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• 大夫给我开了二甲双胍，每天吃３次。

• 嘱咐我多运动、控制饮食。

• 当时我对这个病不够重视，没有好好吃药，也没控制饮食。

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医生：

• 有没有监测血糖情况？

• 有没有出现其他的症状？比如浑身没劲、小便中能见到泡沫、看东西模糊？

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李力：

• 前几年情况还好，没有什么特别的不舒服。

• 偶尔测几次血糖，空腹一般在8～9毫摩尔/升。

• 近5年来就觉得平常大家所说的“三多一少”的感觉加重了。

• 尿里看到泡沫，看东西也觉得有点模糊。

• 有时出现腿肿，累的时候明显，休息后就能缓解。

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我觉得病情严重了，急忙到医院检查，结果：

• 空腹血糖13毫摩尔/升。

• 尿中还查出了尿蛋白。

大夫说我以前血糖控制比较差，现在已经出现糖尿病肾病，血糖水平高，建议我用胰岛素。自那时起，我一直坚持用胰岛素治疗。

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医生：

• 胰岛素每天注射几次？

• 除了胰岛素外还有没有用其他口服降糖药？

• 血糖控制得怎么样？

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李力：

• 现在胰岛素每天用４次，是诺和灵R早10u、午10u、晚10u，诺和灵N12u。

• 没有用其他药物。

• 血糖控制得还不错，空腹血糖一般在6～7毫摩尔/升，餐后血糖控制在8～9毫摩尔/升。

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医生：

• 你现在还比较年轻，血糖应该控制在这个水平以下。目前的治疗方案是合理的。

• 同时你还应注意调节饮食、并且适当地运动。这两样都要规律，这对注射胰岛素的病人尤其重要，否则血糖容易波动过大。

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李力：

• 对，对。我就是因为这几天太过劳累、饮食不规律，然后出现恶心、呕吐，浑身酸软无力。

• 到医院急诊检查，血糖27.16毫摩尔/升,尿酮体阳性。

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医生：

这是糖尿病危象------一种急性并发症：酮症酸中毒。

• 主要是因为体内胰岛素严重不足引起的。一般常见于1型糖尿病，但在2型糖尿病应激情况下也可以出现，如果不及时治疗或治疗不当甚至会威胁患者的生命。

• 常见诱因有饮食不规律，自行停止胰岛素注射、心脑血管疾病以及精神刺激、各种感染、酗酒、妊娠分娩、外伤、手术等应激情况。

• 各个患者的表现都不太一样，轻重程度都不一样，典型的症状是：糖尿病症状加重、食欲差、恶心、呕吐、头晕、头痛、极度乏力，甚至出现昏迷。

• 如果出现这些表现，应该及时到医院接受系统治疗。

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李力：

我这几年查尿中出现了尿蛋白和看东西模糊，是不是已经出现肾脏和眼睛的病变了？

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医生：

• 尿微量白蛋白测定，在20～200微克/分钟之间为早期糖尿病肾病。

• 如果大于200微克/分钟便进入了我们所谓的临床糖尿病肾病期。

• 根据你的化验结果你的尿微量白蛋白排泄率374微克/分钟，已经为临床糖尿病肾病。

• 糖尿病肾病不能逆转，不规范的治疗将导致糖尿病肾病病人的肾功能快速恶化进展，最终会发展为慢性肾功能衰竭、尿毒症。

• 但目前你的肾功能（根据血肌酐水平判断）尚正常。

建议：应用ARB（血管紧张素II受体拮抗剂）或 ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）类药物减少尿蛋白的漏出，保护肾功能；同时注意饮食，少吃豆类制品，相对多食用优质蛋白，我们所谓的优质蛋白是常用的鱼，蛋，奶。监测自己的血压，如果血压高应该控制在130/80毫米汞柱以下；定期复查肾功能观察血肌酐的变化。

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• 糖尿病视网膜病变是导致年龄20～ 65 岁的成人出现失明的主要原因。

• 在所有的糖尿病患者中约有40％会出现不同程度的糖尿病视网膜病变，大约有 3% 会因为此疾病而遭受严重的视力下降乃至失明。

• 尽早诊断与治疗是非常重要的，这样可预防它的发展以致失明。

• 预防糖尿病性视网膜病变最有效的方法是控制糖尿病，维持血糖在正常水平。

• 同时定期复查眼底及眼科复查。也可以在医生的指导下加用一些改善局部循环的药物。

眼底检查

总体来说，得了糖尿病并不可怕，糖尿病的治疗是一个长期的规律的过程。只要注意平常的生活方式调节，规律的监测血糖，根据医生的建议选择适合自己的治疗方案，糖尿病只要控制得当，糖尿病患者完全可以享受正常人的生活。