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高血脂症是心血管疾病最主要的危险因素。在过去的30年，他汀类药物作为唯一有效的降血脂作用以及一级和二级预防冠心病的成效已经被广泛的临床证据和实验所证实（另一种降脂新药PCSK9抑制剂的疗效正在被研究）。鉴于他汀类药物的高效作用，美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）于2013年颁布了更新的血脂治疗指南，旨在进一步强化和推广他汀类药物在降低心血管粥样硬化疾病（ASCVD）的作用。指南中指出了四类得益人群组并且首次提出了对不同强度他汀类药物使用的指导意见。 指南发布至今，我们是否有满意的结果？ 美国医学会杂志（JAMA）在2016年底发表了一篇题为“高强度他汀类药物在二级预防中的作用”（High-intensity statins for secondary prevention）。研究人员利用美国退伍军人医疗系统（VA Health Care System），对50万9千冠心病病人从2013年4月至2014年4月进行系统回顾分析来研究高强度他汀类药物治疗和生存率的关系。研究中，29.6%的病人使用了高强度他汀类药物，45.6%使用中强度他汀类药物，6.7%使用低强度药物，而18.2%的病人没有使用他汀类药物。结果发现，高强度他汀类药物治疗的病人比中强度治疗病人有更低的死亡率（HR = 0.91; 95% CI, 0.88-0.93）。这个研究是第一次在大规模人群中证实高强度他汀类药物相对于中强度治疗在病人生存率上的明显获益。这个结果或许也能说服更多的医生和病人来遵循2013年血脂指南，在明确诊断心血管疾病的病人上使用高强度他汀类药物。 指南发布至今，我们做的如何？ 实际临床中，指南的遵循并不乐观。在上面JAMA那篇研究中，我们可以看到有18.2%的冠心病病人没有使用他汀类药物治疗。在美国心脏病学会（ACC）PINNACLE注册的21万5千糖尿病而无冠心病的病人中，他汀类药物的使用率在15%到65%。在家族性高血脂症CASCADE-FH注册中（平均非治疗LDL 239 mg/dL）高强度他汀类药物使用率只有42%，并且25%的病人没有使用任何他汀类药物。 那么，为什么我们医生会没有遵循指南的要求？这里主要有医生自身内部的原因和医生不能控制的外部原因。内部因素包括，缺乏对指南的知晓度，有相当一部分医生听说过新指南的发布但是并没有去认真学习它从而缺乏自信和热情去使用。还有一部分医生来自惰性，难于改变以往的行医经验缺乏动力去适应。这方面的改善需要更多的宣传和组织学习，并且强调循证医学用证据说话。来自外部的障碍会比较复杂，很多是病人得到不真实的信息报道而对他汀类药物产生抵触。比如在美国经常可以看到有律师在电视或其他媒体做广告声称可以帮助有他汀类药物副作用的病人打官司等等，久而久之产生很多负面影响。临床上我也经常会碰到有这样畏惧感的病人，我会花上一定时间做科普然后从小剂量药物开始让病人适应后再加大到应需强度。他汀类药物的副作用是存在的，主要在肝功能损伤和肌肉疼痛等等。医生需要密切观察用药反应，定时随访，不忽视也不要缩手缩脚，不能仅因为畏惧药物副作用而放弃有效的治疗手段。在医生的积极主动下，病人用药的依从性也会有改善。 |
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