福建省立医院系列病例讨论之罕见病（五）

病例讨论之罕见病（五）

Von Hippel-Lindau(VHL)综合征的临诊应对

 

黄延玲 林纬 张小凯 陈清石 温俊平 庄维特 

林丽香 陈刚

【摘要】Von Hippel-Lindau(VHL)综合征是一种常染色体显性遗传的家族性多系统肿瘤综合征，为VHL基因突变或缺失所致。本文通过对1例VHL综合征患者的临床特点进行分析，并就该病发病机制、临床表现、基因诊断以及治疗的国内外研究进展进行讨论，以加深临床医师对本病的认识。

【关键词】Von Hippel-Lindau(VHL)综合征；VHL基因；诊断；治疗

---

Approach to the patients with Von Hippel-Lindau(VHL) syndrome

HUANG Yan-ling, LIN Wei, ZHANG Xiao-kai, CHEN Qing-shi, WEN Jun-ping, ZHUANG Wei-te, LIN Li-xiang, CHEN Gang (Department of Endocrinology, Fujian Provincial Hospital, Fujian Medical University, Fuzhou 350001, China)

Corresponding authour: CHEN Gang, Email: [e-mail]

[Abstract] Von Hippel-Lindau (VHL)syndrome is an autosomal-dominant hereditary cancer syndrome caused by germline mutations or deletions in the von Hippel-Lindau (VHL) gene. We present a case of patient with VHL syndrome,analyse the characters of the disease and review its etiology, clinical manifestation, genetic diagnosis and treatment, so as to make clinicians have further understanding of VHL syndrome.

【Key words】Von Hippel-Lindau(VHL) syndrome； VHL gene; Diagnosis; Treatment

一、病例介绍

患者，女性，34岁，以“口干、多饮、多尿2年，消瘦3月”为主诉入院。入院前2年开始出现口干、多饮、多尿伴乏力。1年前确诊“糖尿病”，当地医院予“格列齐特片80mg tid，二甲双胍0.5 tid”降糖治疗，监测随机末梢血糖：7-8mmol/L，口干、多饮症状缓解，但渐出现腹胀，无恶心、呕吐，偶有左下腹痛，间断腹泻，呈黄色稀水样，约1-2次/周，3次/天。3月前开始出现体重进行性下降，体重下降约5kg，自行调整口服降糖药物（具体不详）,血糖控制欠佳口干、乏力症状加重。既往10年前因“左眼视网膜血管瘤”行手术治疗，后左眼失明，否认外伤及特殊药物应用史，否认化学及有毒、放射性物质接触史。近2月来月经紊乱，经量少。已婚，育1子1女，女儿体检发现“眼部血管瘤、胰腺囊肿”配偶及儿子体健。家族史中，祖父母系舅表兄妹结婚，父母系姨表兄妹结婚，父亲有“眼部血管瘤史”因“肾癌”病逝，母健在，1叔父因“肾癌”病逝，1姑母及1叔父因“颅脑血管瘤手术”病逝，1姊体检发现“胰腺囊肿”，育 1子体检发现“眼部血管瘤、胰腺囊肿”。1弟有“眼部血管瘤”病史，因“颅脑肿瘤” 手术后病逝,家系图详见（图1）。查体：身高160cm，体重40kg，腰围66cm，BMI：15.0kg/m².发育正常，营养不良，消瘦外观，全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及出血，未见黑棘皮征，甲状腺无肿大，心肺查体未见明显异常，服软，无压痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。入院后血、粪常规未见异常，尿常规：尿糖：3 ，酮体：阴性。肝功能：AST、ALT略升高，余正常范围内。HbA1c：15%。乙肝表面抗原、丙肝抗体、GAD抗体、胰岛细胞抗体、胰岛素自身抗体均阴性。性激素六项、生长激素均在正常范围内。甲状腺功能：TSH:4.85mIU/L（0.27-4.20），FT3:2.98pmol/L（3.10-6.8），TT3:1.26nmol/L（1.3-3.1），FT4及TT4正常范围内。胰岛素（空腹）：0.59mU/L（2.6-24.90）。肾上腺CT平扫 增强：1、双肾上腺未见明显异常。2、双肾散在囊肿。胰腺CT片扫 增强：胰腺弥漫性增大伴多发囊变。（详见图2）头颅MRI：1、第四脑室正中孔与延髓之间可见一结节状病灶，大小约0.9×0.7×1.1cm，呈长T1，长T2信号，增强扫描明显不均匀强化，考虑血管母细胞瘤。VHL基因检测： 3号外显子存在一个杂合突变，3号外显子杂合缺失（详见图3），突变效应：DNA-499C del（杂合），蛋白在167位置提前终止翻译。患者入院后给予胰岛素降糖治疗，保肝、补充胰酶等对症支持处理，腹泻症状缓解，头颅MRI提示第四脑室正中孔与延髓之间血管母细胞瘤，但因患者目前无症状，考虑肿瘤位于脑干手术风险大，予定期随访观察，患者血糖控制平稳后出院，予制订详细的随访、观察计划，并建议其亲属进行基因检测及随访。

二、背景

Von Hippel—Lindau(VHL)综合征是一种常染色体显性遗传的家族性多系统肿瘤综合征。1895年由Von Hippel首先报道，1926年Lindau又报道本病同时累及小脑的病例，其后此综合征被称为VonHipple—Lindau(VHL)综合征。国外统计发病率为1/36 000, 至60岁其外显率为97% ，主要临床表现为：视网膜血管母细胞瘤(50%-60%)，脑血管母细胞瘤(60%-80%)，胰腺囊肿(30%-65%)，肾细胞癌(renalcell carcinoma,RCC)和(或)多发性肾囊肿(30%-60%)以及肾上腺嗜铬细胞瘤(11%-24%)，内淋巴囊性肿瘤（2%-11%）等，肾细胞癌是最常见的致死原因,此类患者平均生存期为49岁。

三、发病机制

随着基因研究的深入,人们发现VHL综合征与VHL基因的丢失或失活有密切关系。1993年,Latif等通过连锁分析将VHL基因定位于染色体3p25～26，并首次成功地克隆了VHL基因。该基因全长4.5kb,含3个外显子,由854个核苷酸组成的开放阅读框架(open reading frame,ORF)编码284个氨基酸残基,VHL基因结构的异常变化导致了VHL编码的VHL蛋白的异常并由此引起VHL综合征。分子结构研究表明VHL蛋白具有α亚基和β亚基。α亚基具有与Elongin B，C及Cul2等其他蛋白结合形成VBC复合物的重要作用，而β亚基则是与VBC的靶蛋白结合所必需的重要结构。缺氧诱导因子(HIF)是VBC复合物的重要靶蛋白之一，由于VBC复合物在对靶蛋白泛素化及之后的降解过程中起到泛素连接蛋白E3的作用，所以VHL蛋白功能的缺失将导致HIF1α,HIF2α及非典型蛋白激酶λ等靶蛋白的堆积。HIF是缺氧状态下的主要转录因子。通常，在正常氧分压条件下，它与VBC复合物中VHL蛋白的β结构域结合，被VBC复合物泛素化和降解，而在缺氧条件下不降解。但是在VHL蛋白功能缺失的情况下该机制不起作用，高浓度的未降解的HIF会引起血管内皮生长因子（VEGF），血小板源性生长因子（PDGF）及转化生长因子α（TGF-α）转录增加，使细胞的增殖及小血管的生加快，进而加速了中枢神经系统血管母细胞瘤、视网膜母细胞瘤或其他VHL相关的肿瘤的生长。HIF可以引起酪氨酸羟化酶增多从而使VHL相关的嗜铬细胞瘤中儿茶酚胺产生增多。最近研究表明，VBC复合物功能的缺失还可以导致非典型蛋白λ的堆积，使肾上腺髓质中抑制神经嵴细胞凋亡的B-jun过表达，这是其引起嗜铬细胞瘤的发病机制之一。此外，VHL蛋白还具有非HIF依赖的作用，这是VHL基因突变导致肾透明细胞癌的重要机制，VHL蛋白在调节细胞的运动性和侵袭性，调整微管的稳定性，保持上皮样细胞的形状，调节细胞周期与凋亡，维持细胞外基质的稳态及控制纤毛运动等诸多生理与病理过程中发挥重要作用，所以VHL基因被认为是肾透明细胞癌发生发展的重要看门基因。

四、临床表现与分型

VHL综合征的病变可累及多个器官，临床表现多样临床上根据是否有嗜铬细胞瘤将VHL综合征分为两型：VHL-1型不伴有嗜铬细胞瘤；VHL-2型伴有嗜铬细胞瘤，后者又迸一步分为3种亚型，分别有不同的临床表现特点及突变类型。中枢神经系统血管母细胞瘤，是VHL综合征最常见的病理损害。小脑和脊髓的肿瘤是VHL综合征在中枢神经系统肿瘤中的主要表现，存在于大约有60-84%的患者。血管母细胞瘤是一种良性的血管瘤，但是由于其占位效应可能引起重要的神经系统损害，因此具有显著的致死率。其临床表现取决于肿瘤的位置及大小，常见的临床表现有：头痛、麻木、眩晕、乏力或上下肢的疼痛，感觉异常、步态异常、共济失调，辨距不良、眼球震颤、脑积水、大小便失禁等。患者通常有一段较长时间的不典型的神经系统症状，然后出现突然的恶化。也正是这个原因，肿瘤通常在出现症状后4-5年才得以诊断。在大部分的VHL综合征患者中，从儿童时期(小于10岁)发展而来的肿瘤，一般在20多岁时开始出现症状并同时伴随有视网膜母细胞瘤。视网膜母细胞瘤，是造成患者视觉损害的主要原因。它通常发生于VHL综合征患者，较少作为一种独立的肿瘤发生。VHL综合征患者在很小的年龄便可以发病，并且通常是双侧的、多病灶的病变。它们通常是VHL综合征的首发症状，此后患者可能出现新的肿瘤。本病例中，患者及其家族中多名亲属均以视网膜血管母细胞瘤为首发症状。临床上，患者表现为无痛性的视力和/或视野下降。进一步发展的话可以出现出血并导致继发性青光眼及失明。外周的视网膜血管瘤由于其典型的眼底表现可以容易的得到诊断，眼底荧光造影可以有助于视乳头视网膜血管瘤与其他眼底病变的鉴别诊断。肾细胞癌，VHL综合征患者具有多囊肾及肾细胞癌的高度风险，大约有2/3的患者会发病,病理类型为透明细胞癌。肾脏囊肿一般是良性的，但它们可能是癌前变。肾细胞癌通常是多中心的或双侧的，可以从多囊的或非多囊的肾实质中发生。肾细胞癌的发病率一般在20岁以后会大大增加，有报道指出在年龄大于60岁的患者中大约70%的1型或2B型VHL综合征患者会出现肾细胞癌。所以密切的随访和筛查是十分必要的。胰腺肿瘤，在VHL综合征患者中胰腺肿瘤或囊肿的发病率大约是35-77%，大部分的囊肿是良性的。胰腺肿瘤包括囊腺瘤（12%），血管母细胞瘤（<1%），腺癌（<1%）及神经内分泌肿瘤（9-17%）。神经内分泌肿瘤除了少部分可能引起胰腺炎或疼痛，通常是非功能性的并且没有症状。诊断的年龄一般是29-38岁。少部分患者会因此引起胰腺外分泌及内分泌功能的损害而出现糖尿病，腹泻等症状。本例患者即因胰腺囊肿引起胰岛β细胞功能的损害，胰岛素分泌减少，血糖明显升高，并因胰腺外分泌功能的受损，胰液分泌减少引起腹泻等症状。胰腺的恶性肿瘤出现于8-50%的患者中，并可以向肝脏转移。内淋巴囊性肿瘤，是局部的侵袭性乳突粘液性囊腺瘤，出现于后颞骨。尽管可以单独出现，但它们通常与VHL综合征相关。11-16%的VHL综合征患者通过MRI或CT发现内淋巴囊性肿瘤，有15-30%为双侧性。临床症状包括听力下降，耳鸣、眩晕或失平衡、面瘫。听力的丧失是不可逆的并且一般在22岁时出现。嗜铬细胞瘤，是一种分泌儿茶酚胺的神经内分泌肿瘤，来源于肾上腺或肾上腺外嗜铬组织（嗜铬体）。既往认为，10%的患者具有基因问题，但如今，遗传性嗜铬细胞瘤的易感基因的种系突变基因（VHL，RET，SDHB，SDHC，SDHD，NF1）在25%的患者中可以检测到，嗜铬细胞瘤是2型VHL综合征患者的特征性表现。超过300种不同的VHL基因突变已经被报道，那些和嗜铬细胞瘤有关的几乎都是错义突变。VHL的嗜铬细胞瘤倾向于在较年轻的患者中出现，大部分小于40岁，通常是双侧肾上腺，多部位或肾上腺外。儿科病例非常常见。恶性肿瘤较少见，大约在5%左右，甚至更低。来源于头部和颈部副交感神经节的肿瘤很少见，在患者中，伴随头痛、出汗的高血压是最常见的的症状。据报道，VHL综合征中的嗜铬细胞瘤患者大约有30%可以是血压正常的并且是无症状的，没有儿茶酚胺过度分泌的表现。VHL综合征中的嗜铬细胞瘤患者表现明显的去甲肾上腺素表型，去甲肾上腺素浓度占98%，而肾上腺素浓度只占所有儿茶酚胺浓度的1.5%。诊断有赖于血及24小时尿中儿茶酚胺及其代谢产物的检测,MRI、CT、MIBG或PET均有助于明确肿瘤的定位。

五、诊断标准

VHL病的诊断标准既往多采用Maher提出的标准：（1）网膜或中枢神经系统血管母细胞瘤家族病史，有1种血管母细胞瘤或内脏病变(如肾肿瘤、胰腺肿瘤或囊肿、嗜铬细胞瘤、附睾或子宫阔韧带乳头状囊腺癌等)；（2）无明确家族史的孤立病例，若患有2种或2种以上血管母细胞瘤，或1种血管母细胞瘤合并1种或多种内脏病变，亦可诊断VHL综合征。近年来随着基因诊断技术的发展，1999年Glasker提出新的诊断标准：患者存在中枢神经系统血管母细胞瘤，同时具备：（1）视网膜母细胞瘤、肾细胞癌、嗜铬细胞瘤或附睾囊腺瘤；或(2)任何级亲属表现VHL综合征的损害；或(3)基因检查结果阳性。

六、卷首病例的诊断思路

本例患者因糖尿病口服降糖药物治疗效果欠佳及长期的慢性腹泻伴体重减轻收住院，在入院的病史询问中便发现患者糖尿病病史仅2年，但既往10年前便因眼部“视网膜血管瘤”行手术治疗，术后渐出现左眼视力丧失，显然10年前的视网膜血管瘤非糖尿病所致，且家族史的询问中发现该患者祖父母及父母均系近亲结婚，家族中有多人存在视网膜血管瘤，甚至低龄儿童中亦发现，且多人死于脑血管意外，多人存在胰腺囊肿及肾癌，这些病史给我们提供了遗传病的诊断线索，进一步的影像学检查提示，患者存在胰腺囊肿、肾囊肿、视网膜母细胞瘤、脑部血管母细胞瘤，根据目前的诊断标准，患者VHL综合征便可以诊断。随后，对患者进行了VHL基因检测，在三个外显子中，VHL的1号及2号外显子无突变，3号外显子PCR产物直接测序发现在峰图150位置开始套峰，考虑此位置有插入缺失造成峰图移码，取PCR产物做TA克隆连接，挑选单克隆测序，发现克隆子A和E无突变，克隆子C存在一个剪辑缺失，经过序列比对，判定阅读框499位置，氨基酸167-168位置突变成GA并提前终止翻译，故存在蛋白截短突变。文献资料提示，在基因型-表型的研究中发现1型VHL病与蛋白截短突变有关，而2型VHL病与错义突变有关。在有家族性的截短型突变或外显子缺失患者中，嗜铬细胞瘤是比较罕见的，这些患者大多为1型VHL病，其特点是有家族性的视网膜和中枢神经系统血管母细胞瘤，但无嗜铬细胞瘤。该患者的基因型与临床表现与文献报道相符，患者诊断上考虑为VHL综合征1型。患者的糖尿病及腹泻考虑与胰腺囊肿引起胰腺外分泌与内分泌功能损害有关，予胰岛素治疗及补充胰酶等处理后腹泻及体重减轻症状缓解，血糖控制良好。而存在于脑干的中枢神经系统血管母细胞瘤因体积尚小，且患者尚无症状，根据目前的专家共识，中枢神经系统血管母细胞瘤仅建议在有症状的患者行手术切除手术，故暂未予手术治疗，嘱其定期随访。

七、治疗及预后

由于VHL综合征患者有多个系统及器官受累，所以对于这些病人的处理变得比较复杂，应该由一个包括神经外科、泌尿外科、眼眶、内分泌科等多学科组成的团队进行共同协作处理。中枢神经系统血管母细胞瘤，推荐所有年龄超过10岁的患者进行头颅MRI的扫描，并且每年至少进行一次筛查。如果肿瘤小且患者无症状，可以暂时密切随访直到有关症状出现。对于这类肿瘤最好的治疗方式是手术切除。如果肿瘤从它的原发部位切除有困难，有时可以通过伽马刀治疗，但对于伽马刀治疗的长期的随访结果尚不明确，所以如果患者可以耐受手术，则手术切除肿瘤是最佳选择，且术后随访一般肿瘤无再发。视网膜血管母细胞瘤，由于视网膜母细胞瘤早期无症状，所以推荐对所有携带该基因的患者自出生起每年至少进行一次眼底检查，如果血管瘤较小的话可以通过激光治疗。如果发现较晚而不得不进行手术治疗的话会明显增加失明的发生率。有时候会因为肿瘤太大而不得不摘除整个受累的眼睛。嗜铬细胞瘤，一旦发现应该手术切除。目前影像技术的进步使得肿瘤在很小尚未引起明显症状时便可以诊断。嗜铬细胞瘤可以通过腹腔镜进行微创手术减少死亡率。由于嗜铬细胞瘤通常在肾上腺是个单一的瘤子，所以一般只进行瘤体的切除而保持正常的肾上腺功能。建议对于10岁以下的儿童每年应进行一次的CT或MRI扫描，特别是对于那些有VHL综合征2型家族史的儿童。肾细胞癌，对于直径小于3cm的肿瘤，一般倾向于暂不进行手术而是密切观察。根治性肾切除术并不推荐于VHL综合征的肾细胞癌患者。肿瘤通常每年增加0.5cm，有肾细胞癌的患者应每年进行肾脏CT或MRI检查。一旦有一个肿瘤直径大于3cm，应行所有肿瘤摘除术或部分肾脏切除术。最近，经皮射频消融或冷冻手术被用于切除肿瘤，这样的手术相对于开腹手术在保留肾脏功能上具有明显的优势，但是这些手术由于病变部位的不同，在有效性上有一定的局限性。若患者亲属有肾细胞癌，患者在年龄20岁前每年均应进行CT扫描。不推荐对没有肿瘤存在的肾囊肿进行手术摘除。胰腺囊肿和胰腺（神经内分泌）肿瘤，胰腺的胰岛细胞瘤通常是恶性的并可以向局部的淋巴结转移。一旦诊断，推荐根据肿瘤的部位进行胰腺的切除手术。即便已经有淋巴结的转移，该类肿瘤的预后相对还是较好的。VHL基因突变所致的肿瘤具有丰富的血管并产生高水平的血管内皮生长因子（VEGF），应用血管生成抑制因子（索拉非尼和苏尼替尼）或VEGF抗体现在是这类肿瘤的标准治疗的重要组成部分，优于传统的化疗或免疫治疗。约25%患者会有继发转移性病灶，对于转移性的肿瘤，推荐靶向治疗。目前常用的靶向治疗药物有VEGF及PDGF受体抑制剂(如舒尼替尼、索拉非尼及阿西替尼)、VEGF的中和抗体(贝伐单抗及mTOR 酶的抑制剂，该酶可抑制HIF的基因转录。

不同的VHL患者因受累的器官不同而有不同的预期寿命，VHL综合征的预后很大程度上取决于肾细胞癌（大约有40%VHL综合征患者会罹患肾细胞癌）。VHL综合征患者的期望寿命是49岁，对确诊该病的患者，应对其本人及家族中全体成员进行长期随访追踪，尽早发现可能的病变，尽早治疗以改善患者预后。

八、总结

VHL综合征的病变可累及多个器官，临床表现多样，受累器官的病变可同时或先后出现，间隔时间可长达数年或数十年，患者就诊于临床各科，常造成漏诊或误诊。该患者从发现视网膜血管母细胞瘤到本次确诊，期间10余年的时间，经历了多名亲属患同样的疾病，因同样的疾病去世，但是都没有得到正确的诊断。所以，临床医生需加深对本病的认识，对于首发以中枢神经系统血管母细胞瘤或腹腔多发肿瘤、囊肿等病变就诊的患者，需完善各项检查，追溯病史，排除VHL综合征的可能。对已证实VHL综合征的患者，需行家族性普查，基因检测，根据检测结果制订合理有效的治疗方案及随访策略，并为遗传咨询及今后的靶向治疗提供重要信息。

作者简介