希佩尔-林道综合征「VHL 综合征」的影像诊断要点

影像时间

病例展示

男，31 岁，因 「 腹痛 1 天，加重 2 小时 」 就诊。

既往史：无

家族史：患者父亲颅内血管母细胞瘤。

超声检查：肝实质弥漫性病变声像、先天性多囊胰腺可能、双侧附睾囊肿。

实验室检查：淀粉酶: 330U/L、脂肪酶：670.52U/L、白细胞：21.76 10^9/L。

影像学检查：

病例特点：

年轻男性

多种腹部肿瘤并存

胰腺弥漫分布囊性病变

肾上腺嗜铬细胞瘤

双肾小肾癌

附睾囊肿

家族史

诊断？

希佩尔-林道综合征

希佩尔-林道综合征 (von Hippel-Lindau，VHL)综合征是一种罕见的家族性常染色体显性遗传疾病，发病率：1:30,000-1:50,000，临床表现复杂且多样，主要表现为视网膜、中枢神经系统和腹部脏器的多发肿瘤。初次发病的平均年龄：30 岁左右 ，无性别差异。临床表现：根据肿瘤发生部位不同而表现各异，中枢神经系统血管母细胞瘤和肾细胞癌是其相关死亡的主要原因 。

发病机制

发病机制：VHL 基因编码 VHL 蛋白，并与延长因子 B 和 C 组成 VBC E3 泛素连接酶复合体，降解下游的缺氧诱导因子-alpha(HIF-alpha)。VHL 蛋白失活导致其下游底物（HIF-alpha 等）上调进而促进一系列促癌因子的表达。

相关肿瘤

中枢神经系统血管母细胞瘤、视网膜血管母细胞瘤、内淋巴囊肿瘤、胰腺神经内分泌肿瘤、胰腺囊腺瘤、胰腺囊肿、肾透明细胞癌、肾囊肿、嗜铬细胞瘤、附睾或阔韧带囊腺瘤

临床诊断标准

1）无家族史：中枢神经系统或视网膜至少 2 种血管母细胞瘤或 1 种血管母细胞瘤+内脏疾病；

2）有家族史：单发的血管母细胞瘤或伴有一种内脏疾病

基因检测

确诊的金标准，当患者存在 VHL 基因致病性突变时即可确诊

胰腺

VHL 综合征相关胰腺病变包括囊肿、浆液性囊腺瘤和胰腺神经内分泌肿瘤。囊肿：最常见的胰腺病变类型，单房、多发常见，直径多小于 1.5 cm，呈弥漫性分布，可完全替代整个胰腺。浆液性囊腺瘤：多囊病灶，呈葡萄串样，多于 6 个，直径一般小于 2 cm，中央有瘢痕强化，不与胰管相通。神经内分泌肿瘤：富血供肿物，体积小于 3 cm，多表现为实性、均匀病灶；体积较大病灶密度多不均匀。

肾脏

VHL 患者肾脏主要表现为双侧多发肾细胞癌、囊肿。肾细胞癌：病变多累及双侧，且为多发，病理类型几乎全部为透明细胞癌，增强检查：动脉期呈明显强化，随时间延迟强化程度减低。肾囊肿：与普通肾囊肿不同，囊壁和囊液中可能有癌细胞，有转变为肾癌的潜在风险，需严密随访。

讨论

肾上腺：VHL 病相关肾上腺疾病：嗜铬细胞瘤。90% 以上发生在肾上腺，其余可发生在颈动脉窦、迷走神经和腹主动脉旁，即副神经节瘤发生在肾上腺的嗜铬细胞瘤，可表现为单侧多发，也可为双侧多发增强检查：动脉期呈明显强化，易发生囊变。

生殖器

男性 VHL 病患者多表现为附睾囊腺瘤：可累及单侧或双侧，发生率 25%～60%

利用超声诊断，女性 VHL 病患者多表现为子宫阔韧带囊腺瘤：一般不引起症状，少数情况下可能引起腹痛

附睾乳头状囊腺瘤

中枢神经系统

血管母细胞瘤是 VHL 最常见的肿瘤，也是最常见的死亡原因，病变好发部位依次为小脑、脊髓和脑干等部位，影像表现分型：大囊小结节型（常见）、实质型、单纯囊型，典型表现：密度均匀、边界清晰的囊性肿块，CT 及 MR 增强中可见明显强化的壁结节

视网膜

视网膜血管母细胞瘤是 VHL 第 2 高发的肿瘤，多数表现为双侧多发通过眼科检查可确诊。影像学检查：依靠 MR 诊断，表现为视网膜微小结节样强化，伴或不伴视网膜脱落

内耳

约 10%～16% 的 VHL 病患者会出现内淋巴囊肿瘤，常见的病变部位是内淋巴囊或颞骨岩部。CT：颞骨岩部、前庭导水管、半规管和耳蜗发生侵蚀性改变，常见钙化灶，增强呈明显强化。MRI：T1 呈高信号，具有特征性（继发于出血和蛋白质含量），T2 呈均匀或不均匀高信号，增强检查实体部分明显强化

作者 | 影像shine

内容策划 | 小雪球、彭龙