全面惊厥性癫痫持续状态临床路径
(2016年版)
一、全面惊厥性癫痫持续状态临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为全面惊厥性癫痫持续状态(GCSE)(ICD-10:G40.309)。
(二)诊断依据。
根据《惊厥性癫痫持续状态监护与治疗(成人)中国专家共识》(中华医学会神经病学分会,中华神经科杂志,2014;47:661-666)。
经典癫痫持续状态定义为癫痫发作超过30min或两次/两次以上间断发作,发作间期无意识恢复。但GCSE按实际操作定义执行:
发作超过5min以上或两次/两次以上发作。
发作之间无意识恢复。
表现为持续的肢体强直、阵挛或强直-阵挛,并伴有意识障碍(包括意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷)。
(三)治疗方案的选择。
根据《惊厥性癫痫持续状态监护与治疗(成人)中国专家共识》(中华医学会神经病学分会神经重症协作组,中华神经科杂志,2014;47:661-666)制定治疗方案。
1.一般措施
(1)生命支持:首先评估生命体征:如呼吸、心率、血压、体温、血氧。随即采取生命支持措施:如开放气道/氧治疗;开放静脉输液通路/生理盐水输注;维持内环境稳定、温度控制、注意纠正电解质紊乱、低血糖和酸中毒等;
2.终止GCSE;
3.病因治疗:寻找GCSE病因,并予以病因治疗;
4.药物治疗期间,建议脑电及呼吸、心电监测,保障呼吸功能,必要时在机械通气前提下开始用药,可请麻醉科医师协助。
(四)标准住院日为10天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:G40.309全面惊厥性癫痫持续状态疾病编码。
2.同时合并或伴有其他疾病,但住院期间不需特殊处理也不影响GCSE临床路径实施患者。
(六)住院期间检查项目。
1.必需完成的检查项目:
血常规、尿常规、便常规、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)、血糖、肝肾功能、血清肌酶、电解质、血气分析、凝血功能、脑电图、心电图、胸片、头颅影像学检查(CT)。
2.根据患者病情可选择的检查项目:
自身免疫脑炎抗体检查(如抗NMDA受体抗体、抗LGI1抗体等)、头颅影像学检查(MRI)、肺CT、腰穿脑脊液检查(常规、生化、细胞学、TORCH等)、持续脑电图监测和AEDs血药浓度监测。
(七)治疗药物选择。
1、可选择劳拉西泮、地西泮、苯妥英钠、丙戊酸钠、咪达唑仑或丙泊酚静脉制剂终止GCSE
3.CSE终止后,首选同种AEDs静脉注射剂向肌肉注射剂或口服剂过渡,可选择苯巴比妥、丙戊酸、左乙拉西坦、氯硝西泮、卡马西平、奥卡西平、托吡酯、拉莫三嗪、加巴喷丁等。注意药物种类或药物剂型的过渡参考血药浓度,以避免SE复发。
4.病因治疗:对病因明确的GCSE患者,积极予以病因治疗。
(八)出院标准。
1.GCSE终止,病情稳定,
3.没有需要住院治疗的并发症
(九)变异及原因分析。
1.住院期间病情加重,需呼吸机辅助呼吸,导致住院时间延长和住院费用增加。
2.既往其它系统疾病加重而需要治疗,或出现严重并发症,导致住院时间延长和住院费用增加。
二、全面惊厥性癫痫持续状态临床路径表单
适用对象:第一诊断为全身惊厥性癫痫持续状态(ICD-10:G40.309)
患者姓名:
性别: 年龄: 门诊号:
住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月
日 标准住院日:10天
时间
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住院第1天
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主
要
诊
疗
工
作
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□ 生命体征监护(呼吸、心率、血压、血氧、体温)
□ 基础生命支持(气道开放/氧疗,开放静脉输液通路,物理降温)
□ 初步确定静脉抗癫痫药物治疗方案
□ 纠正内环境紊乱:注意纠正电解质紊乱、低血糖和酸中毒等
□ 快速了解病史及查体
□ 查看既往辅助检查:影像学、脑电图、血药物浓度等
□ 初步诊断,包括SE发作类型、发作特点,查寻潜在病因及诱发因素
□ 开化验单(血常规、血糖、电解质、肝肾功能、血清肌酶、凝血功能、血气分析)及相关检查单(如头CT/心电图/胸片等)
□ 完成病程记录等病历书写
□ 难治性SE 准备请麻醉科气管插管,有条件的转NICU,行床旁脑电图监测及呼吸机床旁准备
□ 发作控制后进行临床(尤其意识)和/或脑电图的评价
□ 及时与家属沟通:交待病情、治疗目的、风险和诊疗计划
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重
点
医
嘱
|
长期医嘱:
□ 神经科重症护理常规
□ 特级护理
□ 生命体征监护(呼吸、心率、血压、血氧、体温)
临时医嘱:
□ 生命支持(气道开放、给氧、开放静脉输液通路、物理降温)
□ 静脉抗癫痫药物尽快终止SE
□ 迅速纠正内环境紊乱
□ 检查:血常规、血糖、肝肾功能、血清肌酶、电解质、血气分析、凝血功能、心电图
□ 服抗癫痫药物者行血药浓度测定
□ 脑水肿者甘露醇脱水降颅压治疗
□ 补液:生理盐水
□ 难治性SE有条件的转NICU
□ 难治性SE有条件的行脑电图实时监测
□ 难治性SE或在NICU呼吸衰减患者需气管插管,必要时机械通气
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主要
护理
工作
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□ 入院介绍及制度宣教
□ 入院护理评估(意识、生命体征、瞳孔、言语、肌力、外伤情况)
□ 书写护理病历及药物剂量、疗效、皮肤情况
□ 记录发作情况(意识、生命体征、瞳孔、头眼偏向、四肢姿势、发作起始部位、持续时间、发作间隔;发作后立即评估定向力、言语、有无Todd麻痹及有无外伤、大小便失禁)
□ 做好防御措施(床档保护套、准备通气措施如吸氧、压舌板、口咽通气道、面罩、吸痰、气管插管及呼吸机,抬高头位30度)
□ 做好发作护理:扶持患者侧卧,头偏向一侧以防误吸,发作后吸痰,大小便失禁更换衣服床单
□ 协助做好检查前准备
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疾病变异记录
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□ 无 □ 有,原因:
1.
2.
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护士签名
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医师
签名
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时间
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住院第2天
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住院第3–4天
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主
要
诊
疗
工
作
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□ 三级医师查房,书写查房记录
□ 明确癫痫持续状态分类及病因诊断
□ 记录并分析发作特点
□ 根据患者病情、辅助检查结果等确认或修正治疗方案,进行药物调整,SE控制后予以AEDs维持用药
□ 复查相关化验结果,及早发现和逆转药物不良反应
□ 不明原因患者必要时行腰穿检查
□ 发作不对称或病因不明者,行头颅CT
□ 肺部感染患者根据病情查胸片、血常规,予以抗生素治疗
□ 及时与家属沟通,介绍病情变化及相关检查结果
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□ 上级医师查房,书写上级医师查房记录
□ 记录临床发作,发作终止后行意识及神经功能评估
□ 必要时修正诊断和治疗方案
□ 必要时行头颅MRI和发作间期脑电图检查
□ 根据发作情况及检查结果进行药物调整
□ 逆转可能出现的药物不良反应
□ 及时与家属沟通,向家属介绍相关检查结果及下一步诊疗计划
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重
点
医
嘱
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长期医嘱:
□ 神经科护理常规
□ 一级护理
□ 尽早肠道营养
□ SE控制后予以口服抗癫痫药物维持疗效
□ 肺部感染患者根据病情予以抗菌素治疗
临时医嘱(必要时):
□ 头颅影像学检查头颅CT
□ 脑电图实时监测
□ 不明原因者行腰穿脑脊液检查
□ 复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血气分析、凝血功能等
□ 胸片/肺CT
□ 痰培养
□ 发热患者物理降温
□ 发作控制患者拟行脱机
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长期医嘱:
□ 神经科护理常规
□ 一/二级护理
□ 口服抗癫痫药物
临时医嘱(必要时):
□ 脑电图监测
□ 复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血气分析、凝血功能
□ 复查痰培养
□ 发热患者行物理降温
□ 发作控制患者拟行脱机
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主要
护理
工作
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□ 运用安全流程,进行安全护理
□ 记录发作情况(意识、生命体征、瞳孔、头眼偏向、四肢姿势、发作持续时间、发作间隔;发作后立即评估定向力、言语、四肢运动及有无损伤)
□ 协助做好检查前准备
□ 书写护理记录
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□ 做好安全护理
□ 记录发作情况
□ 书写护理记录
□ 针对具体情况做个体化调整
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疾病
变异
记录
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□ 无 □ 有,原因:
1.
2.
|
□ 无 □ 有,原因:
1.
2.
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护士
签名
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医师
签名
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时间
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住院第5–8天
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住院第9天
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住院第10天
(出院日)
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主
要
诊
疗
工
作
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□ 三级医师查房,完成病程记录和查房记录
□ 观察癫痫发作情况及病情变化,评价药物治疗效果以及是否需要调整药物
□ NICU患者脱机成功或意识好转,拟转普通病房
□ 向家属介绍相关检查结果和治疗效果,征求家属及患者意见后制定下一步诊疗计划
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□ 上级医师查房,完成病程记录和查房记录
□ 根据发作类型调整抗癫痫药物,拟行出院,癫痫门诊随诊
□ 复查肝肾功能、电解质、血常规
□ 书写病程记录及出院小结
□ 向患者及家属介绍病情及出院后注意事项
□ 转科病人书写转科录
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□ 向患者及家属介绍出院后注意事项
□ 患者办理出院手续,出院
□ 转科病人办理转科手续
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重
点
医
嘱
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长期医嘱:
□ 神经科护理常规
□ 一/二级护理饮食
□ 口服药物
临时医嘱:
□ 转科(由NICU转普通病房者)
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长期医嘱:
□ 神经科护理常规
□ 一/二级护理
□ 口服药物
临时医嘱:
□ 明日出院或转科
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出院医嘱:
□ 出院带药
□ 门诊随诊
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主要
护理
工作
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□ 做好安全护理
□ 督导服药,避免自行用药、减药及停药
□ 记录发作情况
□ 书写护理记录
□ 健康教育:针对具体情况做个体化指导
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□ 做好出院指导
①遵医嘱进行用药指导
②选择适合的锻炼方法及工作,避免危险活动,防止意外伤害
③指导定期癫痫门诊随诊
□ 完成出院护理病历书写
□ 健康教育
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□ 出院带药及服药指导
□ 特殊护理指导
□ 告知复诊时间和地点
□ 交待常见的药物不良反应,嘱其定期癫痫门诊复诊
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病情
变异
记录
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□ 无 □ 有,原因:
1.
2.
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□ 无 □ 有,原因:
1.
2.
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□ 无 □ 有,原因:
1.
2.
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护士
签名
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医师
签名
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