 首都医科大学附属北京安贞医院 副主任医师。 1988年毕业于首都医科大学医疗系，一直从事心内科临床工作10余年...
1.一般临床特点 1.1 发生率 据统计仅美国每年多于95，000患者接受瓣膜手术，术后出现不可逆起搏传导系统受损则需置入永久起搏器。相关研究中发现瓣膜术后起搏器置入率高达4％～8.5％，而包括冠状动脉、瓣膜、先天性心脏病、大血管等相关的心脏直视下手术术后起搏器置入率1.3％～2.8％不等，可见临床上欲行瓣膜手术患者起搏传导系统的保护需更高程度的重视。 1.2 危险因素 传导束与各瓣膜相邻近，术中相关操作均可能直接损伤传导束发生三度房室传导阻滞（AVB），特别是心脏畸形复杂,更易发生AVB。既往瓣膜术后起搏器置入相关危险因素分析研究中，Dawkins等认为术前传导异常和主动脉瓣返流为独立危险因素。Ashida 等通过单变量分析显示女性、术前房颤、二次手术及使用心脏停跳液为重要预测因素。Del Rizzo等分析发现主动脉瓣手术、术前非窦性节律、术后心肌梗死、女性为独立危险因素。单纯主动脉瓣手术因房室传导阻滞而需置入永久起搏器比例比二尖瓣术后高（分别为7％和4％）。Khaldoun 等分析发现主动脉瓣狭窄和二尖瓣返流为相关危险因素。Gordon等研究发现换瓣术是置入起搏器独立危险因素。 1.3 起搏器置入时间窗 换瓣术后出现高度或完全性AVB而需要置入永久起搏器的发生率及房室传导自发性恢复的时间窗在以往研究中并不明确， Kim等研究发现在换瓣术后出现完全性AVB并持续超过48h的患者在24h内置入起搏器可减少住院时间。相关研究中认为观察时间窗为5-13天不等，置入时机的选择则基于术者的合理判断、患者的临床状态和临时心外膜起搏器起搏阈值等情况的综合分析。2013年EHRA/ESC公布的心脏起搏器和心脏再同部步化治疗指南中I类推荐指出心脏外科或经导管主动脉瓣膜置入术后，发生髙度或三度AVB，可观察至7天置入永久起搏器，观察期内患者呈现完全性AVB且逸搏心律慢，恢复的可能性极小，临床监测时间可以适当缩短。 2.抗凝方案选择 机械瓣膜置换后具有较高的栓塞风险，需口服药物抗凝，与起搏器置入术后出血风险相关，可增加因感染而移除已置入设备的风险，进而增加医疗支出。国外研究中发现换瓣术后长期口服抗凝药物患者起搏器围手术期国际标准化比率（INR）≥1.5被认为是囊袋血肿发生的预测因素。既往单中心及相关Meta分析显示继续口服抗凝药为实现低出血、低栓塞风险的极佳方案，且多项研究发现肝素或低分子肝素桥接治疗致起搏器置入术后出血风险增加，尚无有力证据证明术后桥接抗凝能够降低栓塞的风险。因此，不停用华法林，控制INR水平是较为安全有效且易行的围手术期抗凝管理方案。 3.相关并发症及影响因素 3.1 临床事件 瓣膜病可致心肌重塑、心功能减低等变化，猝死、心力衰竭等风险增高，且术后心脏瘢痕形成、内膜粘连，可出现起搏器夺获、感知障碍，甚至心脏穿孔、心包填塞而危及生命。Patel等研究发现，心脏术后接受永久起搏器置入的患者中起搏器相关并发症发生率约3％。 3.2 解剖结构改变 换瓣术通常需行右心耳切除或荷包缝合结扎，以及三尖瓣修补或置换等操作，可能影响电极放置，可致起搏器置入总时间及放射时间增加，术后电极脱位、绝缘层破损及导线断裂发生率增高。 3.3 感染 研究发现起搏器置入术前行其他手术、使用临时起搏器和口服抗凝药均使感染风险增加，而预防性抗生素的合理应用可显著降低起搏器相关感染的发生率。AHA发布的心血管植入式电子器械感染处理指南中推荐术前1h使用一代头孢类或术前2h应用万古霉素预防感染，通常用至术后48h，而换瓣术后抗生素使用时限是否需调整的相关研究尚鲜有报道，仍需在今后临床工作中不断积累总结。 作者：宋佳慧 任学军 |
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