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作 者：张佳琪，池程伟，刘吉义，赵维龙，孟庆涛，王丽丹，孙凤志，张树龙，刘继红 作者单位：大连医科大学研究生院（张佳琪）；大连大学附属中山医院心脏中心（张佳琪，池程伟，刘吉义，赵维龙，孟庆涛，王丽丹，孙凤志，张树龙，刘继红） 摘 要 目的 分析接受经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement, TAVR)的患者术后永久起搏器(permanent pacemaker,PPM)植入的发生率、预测因子以及TAVR的预后。方法 纳入38例在我院行TAVR的严重主动脉瓣狭窄的患者，根据术后1个月内是否植入PPM，将其分为起搏器组（8例）与非起搏器组（30例），并分析PPM植入的预测因子。根据左室收缩功能是否降低，将患者分为左室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF)＜50%组（15例）和LVEF≥ 50%组（23例），并分析2组TAVR的预后。结果 TAVR术后PPM植入的发生率21.1%。如果肌酐清除率较低、存在血脂异常、美国胸外科医师协会发病率及死亡率评分较高、Ⅰ导联T波振幅较大，则TAVR术后PPM植入风险较高。PPM植入的主要预测因子是新发左束支阻滞(Coef 3.170，95% CI 0.853~7.447，P=0.005)和术前Ⅰ导联T波振幅较大（Coef 10.894，95% CI 1.478~28.012，P=0.018)。在术后及术后1个月随访时，平均主动脉压差、主动脉瓣瓣口面积、主动脉瓣瓣口面积/体表面积均显著改善，左室后壁厚度明显改善。LVEF、左室舒张末期内径与左室间隔厚度在术后1个月明显改善（P<0.05），而术后较术前改善不显著（P>0.05）。结论 TAVR术后新发左束支阻滞及术前较大的Ⅰ导联T波振幅是术后PPM植入的预测因子。TAVR术后早期发生心脏逆重构，心功能及射血分数均有不同程度的改善。 关键词 主动脉瓣狭窄；经导管主动脉瓣置换术；永久起搏器；心电图；超声心动图；心脏彩超 引用格式 张佳琪, 池程伟, 刘吉义, 等. 经导管主动脉瓣置换术后永久起搏器植入预测因子及预后分析[J]. 实用心电学杂志, 2021, 30(6)：412-418,431.  主动脉瓣狭窄是最常见的获得性心脏瓣膜疾病。对于处于中高手术风险的重度主动脉瓣狭窄患者而言，经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement, TAVR)被证实是最有效的治疗方法之一。我国自2010年起开展TAVR，据统计已经有超过7 000例患者在100多家中心接受了手术治疗。TAVR手术可以减轻左室质量、心脏负荷，改善左室功能，且手术创伤小、手术时间短、术后恢复快，因此较外科手术的有效性、安全性更高，心脏血流动力学也会明显改善。 目前自膨式、机械可膨胀式和球囊可膨胀式的人工主动脉瓣膜广泛应用于TAVR中，而在我国，大多数TAVR患者采用自膨式人工主动脉瓣膜。随着新一代瓣膜的出现和手术术式的不断发展，TAVR术后传导阻滞，二次心脏瓣膜植入、瓣周漏以及血管并发症已经明显减少，但心电图提示的高度房室阻滞所致的永久起搏器植入仍是TAVR术后最常见的并发症之一。超声心动图对观察和评估术前术后心脏形态及心功能改善尤为重要。本研究通过比较TAVR术前、术后及术后1个月心电图的变化，分析TAVR患者术后因传导障碍致永久起搏器植入的预测因子，并且通过比较超声心动图的变化，研究TAVR术后患者的预后。 1 资料与方法 1.1 一般资料 入选2019年1月至2021年6月在大连大学附属中山医院心脏中心因严重主动脉瓣狭窄接受TAVR的38例患者。纳入标准：① 符合重度主动脉瓣狭窄的诊断标准；② 经多学科医生小组（由心外科医生、心内科医生、心脏超声医生及麻醉医师组成）确认其无外科手术禁忌证。排除标准：① 合并其他系统疾病且预期寿命短于1年；② 既往行主动脉瓣置换术的患者；③ 左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜20%；④ 术前植入永久起搏器的患者。本研究通过大连大学附属中山医院伦理委员会审核，并符合《赫尔辛基宣言》。所有参与此项研究的患者均已签署知情同意书。 1.2 观察指标 根据TAVR术后1个月内是否植入永久起搏器，将38例患者分为起搏器组（8例）与非起搏器组（30例），并分析永久起搏器植入的预测因子。根据左室收缩功能是否降低，将患者分为LVEF＜50%组（15例）和LVEF≥ 50%组（23例），并分析2组TAVR的预后。 1.2.1 心电图参数 收集所有患者在术前、术后及术后1个月随访时的标准12导联心电图。心电图记录采用标准校准法（10 mm=1 mV，25 mm/s）。对所有接受TAVR的患者心电图进行了前瞻性分析，分析参数包括心率、心律、电轴、PR间期、房室阻滞的类型、QRS间期、束支阻滞的类型、QT间期及校正的QT间期（QTc）等。所有分析均按照心电图标准化判读方法进行。 1.2.2 心脏彩超参数 所有患者在术前、术后及术后1个月随访时接受超声心动图检查。收集平均主动脉压差（mean pressure gradient，MPG）、主动脉瓣瓣口面积（aortic valve area，AVA）、LVEF和左室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）等指标。 1.3 统计学方法 使用RV.3.2.2和SAS 9.4软件进行统计分析。分类变量以n（%）表示，所有连续数据以x±s或中位数表示。分类变量采用χ2或Fisher精确概率检验，连续变量采用t检验（双尾）或Wilcoxon符号秩检验。通过Firth’s校正的多元Logistic回归分析，确定TAVR术后永久起搏器植入的预测因子。以P<0.05为差异有统计学意义。 2 基线资料 2.1 总研究人群的基线资料 入选的38例患者平均（74.92±8.67）岁，男性占55.3%。近71%的患者有严重主动脉瓣狭窄（中高手术风险），NYHA分级Ⅲ、Ⅳ级。术前患者MPG （50.82±20.95）mmHg，平均AVA （0.66±0.23）cm2，平均LVEF （51.79±13.19）%，平均LVEDD （52.21±9.81）mm，平均左室后壁厚度（left ventricular posterior wall thickness，LVPWT）（12.63±2.16）mm，平均左室间隔厚度（left interventricular septum thickness，LIVST）（13.53±2.77）mm。患者的美国胸外科医师协会死亡率（STS mortality）平均得分(3.21±2.84)分，欧洲心外科手术评分第2版（EuroScore Ⅱ）平均得分(8.06±8.62)分，美国胸外科医师协会发病率及死亡率（STS morbimortality）平均得分(15.51±8.02)分。37例患者经股动脉途径置入自膨式主动脉瓣膜，1例患者经心尖途径置入自膨式主动脉瓣膜。 2.2 起搏器组和非起搏器组基线资料比较 通过比较起搏器组和非起搏器组的基线特征，发现起搏器组患者的血脂异常发生率更高、肌酐清除率更低，术前STS morbimortality评分更高，且差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。本研究中，TAVR术后永久起搏器植入最常见的适应证是三度房室阻滞(62.5%)，其次为病态窦房结综合征（37.5%）。TAVR术后1个月内行永久起搏器植入术的患者占21.1%。  2.3 起搏器组和非起搏器组术前超声心动图与心电图参数比较 起搏器组与非起搏器组术前超声心动图基线资料比较，MPG差异有统计学意义(P<0.05)，其余差异无统计学意义（P>0.05）。起搏器组术前Ⅰ导联T波振幅显著大于非起搏器组[(0.10±0.17) mV vs. (－0.07±0.19) mV，P=0.031]。见表2。  3 各组术后心电图及超声心动图参数变化 3.1 起搏器组和非起搏器组新发心电传导障碍比较 比较2组患者中新发的房颤、一度房室阻滞、右束支阻滞、左前分支阻滞等心电传导障碍的发生率，差异无统计学意义（P>0.05）；起搏器组患者中新发左束支阻滞的发生率显著高于非起搏器组（75.0% vs. 16.7%，P=0.004）。见表3。  3.2 经导管主动脉瓣置换术后超声心动图参数比较 比较患者TAVR术前、术后和术后1个月的超声心动图参数，发现主动脉根部内径(aortic root dimension,ARD)的差异无统计学意义（P>0.05）；MPG、AVA、AVA/体表面积(body surface area,BSA)在术后及术后1个月均显著改善（P<0.01）。术后、术后1个月LVPWT较术前均明显改善（P<0.05）。LVEF、LVEDD与LIVST在术后1个月明显改善（P<0.05），而术后较术前差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。  3.3 LVEF＜50%组和LVEF≥ 50%组超声心动图参数比较 LVEF＜50%组LVEDD术前与术后、术后1个月随访时比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后及术后1个月的MPG、AVA、AVA/BSA均较术前显著改善（P<0.01）；LVEF术后及术后1个月均较术前明显改善（P<0.01）。见表5。LVEF≥50%组ARD、LVEF术前与术后、术后1个月随访时比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后及术后1个月MPG、AVA、 AVA/BSA较术前均显著改善（P<0.01）；LVEDD、LVPWT、 LIVST在术后1个月明显改善（P<0.05），而术后较术前差异无统计学意义（P>0.05）。见表6。   为了分析接受TAVR的患者术后永久起搏器植入的预测因素，纳入血脂异常、肌酐清除率、EuroScore Ⅱ评分、STS morbimortality评分、MPG、Ⅰ导联T波振幅、新发左束支阻滞及术前右束支阻滞等变量，进行Firth’s校正的多元Logistic回归分析。应用Backward法剔除多余变量，最终模型中仅保留3个变量(图1)。TAVR术后永久起搏器植入的主要独立预测因子是新发左束支阻滞(Coef 3.170，95%CI 0.853~7.447，P=0.005)和Ⅰ导联T波振幅(Coef 10.894，95%CI 1.478~28.012，P=0.018)。在其余的变量中没有发现显著的统计学差异。  4 讨论 4.1 起搏器植入的适应证 本研究表明，TAVR术后永久起搏器植入的最常见指征是三度房室阻滞（62.5%），与既往研究结果一致。病态窦房结综合征（37.5%），包括窦房阻滞及有症状的窦性心动过缓，也是术后永久起搏器植入的适应证之一，与Gaede等的研究结果一致。主动脉瓣与心脏传导系统的解剖学关系是术后发生传导阻滞的基础。房室结作为心脏传导系统的起源，位于科氏三角内；希氏束作为房室结的延伸，穿越中央纤维体，走行于膜间隔，产生左右束支及其分支。传导阻滞的发生机制为手术对房室结和（或）左束支造成直接的机械损伤，如缺血、血肿及水肿等。因此，提高手术操作技巧也能在一定程度上减少术后高度房室阻滞的发生。 4.2 永久起搏器植入的高风险基线特征 TAVR术后永久起搏器植入高风险的患者中，可能存在某些异常的基线指标，其或许与术中潜在的传导系统损伤有关。Chen等研究表明，中国人群中，术前存在右束支阻滞的患者在TAVR术后更易产生传导异常，且永久起搏器植入的发生率更高。本研究表明，TAVR术后传导异常可能与术前血脂异常、肌酐清除率较低有关；较高的基线STS morbimortality评分也提示术中传导系统的损伤。因此，强烈建议医生多关注TAVR术前异常的基线指标，以降低术后永久起搏器植入的发生率。 4.3 经导管主动脉瓣置换术后超声心动图的变化 有严重主动脉瓣狭窄和LVEF降低的患者经保守治疗，预后不佳。TAVR能在一定程度上通过改善射血分数、心功能及心脏负荷而改善预后。既往研究表明，左室收缩功能低下的患者对术中的机械损伤造成的缺血、血肿、水肿尤为敏感。本研究表明，MPG、AVA在TAVR术后获得改善；LVEF＜50%组患者术后心脏收缩功能立即明显改善，而LVEF≥50%组LVEDD、LVPWT、LIVST在术后1个月才明显改善。Tzikas等研究证实，高风险的重度主动脉瓣狭窄患者TAVR术后1年，左室壁发生显著的逆重构。Lindman等研究发现，主动脉瓣重度狭窄伴严重左室肥厚患者TAVR术后1个月与术后1年，LVPWT均显著改善。因此，主动脉瓣重度狭窄患者可从TAVR中获益，心室重构及心脏收缩功能得到不同程度的改善。 4.4 经导管主动脉瓣置换术术后永久起搏器植入的预测因子 很少有研究评估TAVR术后新发左束支阻滞患者植入永久起搏器的风险，然而，本研究表明，术后新发左束支阻滞和术前较大的Ⅰ导联T波振幅是TAVR术后植入永久起搏器的有力预测因子。但也有研究指出，术前右束支阻滞是TAVR术后永久起搏器植入的预测因子。本研究表明，TAVR术后植入永久起搏器与新发左束支阻滞呈正相关，但与术前右束支阻滞和一度房室阻滞无相关性。由此可推测，TAVR对于传导系统的机械损伤主要影响左束支，而预先存在的右束支阻滞可能形成术后三度房室阻滞。Ⅰ导联T波振幅是永久起搏器植入的预测因子，但其内在机制尚不清楚。此外，文献中提及的预测因素，如植入瓣膜类型、瓣膜植入深度在本研究中也均未涉及。关于TAVR术后新发左束支阻滞的管理，至今尚未发布指南，因此，应当谨慎对待相关研究及建议，并进一步开展更深入的研究。 5 小语 本研究中，采用自膨式人工主动脉瓣膜的TAVR术后永久起搏器植入率为21.1%，TAVR术后早期心脏逆重构、心功能及射血分数均在不同程度上得到改善。肌酐清除率较低、存在血脂异常、STS morbimortality评分较高、Ⅰ导联T波振幅较大的患者，术后永久起搏器植入风险较高。新发左束支阻滞和术前较大的Ⅰ导联T波振幅是TAVR患者植入永久起搏器的主要预测因子。 本研究存在一定的局限性。首先，这是一项单中心小样本研究，使用了RV.3.2.2软件和Fisher精确概率检验对数据进行验证，以确保研究结论的可靠性。其次，仅分析术后1个月的随访数据，未能随访术后更长时间的预后。最后，未研究瓣膜植入深度、瓣膜类型等其他因素可能会对TAVR术后传导异常所产生的影响。未来我们将基于本研究成果开展多中心、前瞻性研究，并将瓣膜植入深度、瓣膜类型、手术入路等因素纳入研究，使之更加完善，也使更多患者受益。 |
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