|
【手术】史上最好的CA图绘--后交通动脉显微解剖和动脉瘤分离--Michael T. Lawton, MD 【手术】史上最好的CA图绘--后交通动脉瘤夹闭技术篇上--Michael T. Lawton, MD 本文接上篇，没有看过的同仁，请先回看上篇后再看； AchA的安全对成功夹闭动脉瘤至关重要，在夹闭后要立即进行检查。对于巨大PcoA动脉瘤，即使瘤夹放置的很好，AchA起始部仍有可能受影响而导致血流被阻断（图7）。对于无法从粘连的瘤颈分离的AchA，可将AchA保留于瘤颈，然后用跨血管瘤夹或者叠放的跨血管瘤夹夹闭（图 8）。
通过穿刺而缩小PcoA动脉瘤是一种常见的操作，因为对于术前有动眼神经麻痹的患者，动眼神经减压是功能恢复的最佳机会。瘤组织应继续留在神经上，因为额外的分离和牵拉可能会加重症状或损伤供血动脉。 夹闭后进行动脉瘤减压可以打开瘤后视野。被动脉瘤阻挡的向内侧走行的PcoA，在夹闭后多会显露。由于PcoA行走于瘤后，瘤夹尖端有时会夹到PcoA或其穿支动脉。在动脉瘤减压后，可以看到完整的瘤夹，并进行调整。PcoA动脉瘤夹闭后出血，有可能是夹片在PcoA起始部的位置错误。当无意中将夹片置于PcoA起始部，PcoA和ICA之间时，PcoA由后循环血液逆流灌注，同时也灌注动脉瘤。此时，需要将瘤夹调整至PcoA起始部后壁，PcoA和近端瘤颈之间，以正确夹闭动脉瘤。 一些巨大的PcoA动脉瘤，用简单的直夹夹闭后持续灌注，此时可能需要串联夹闭或者一个加压瘤夹来加强远端瘤颈的夹闭（图9-10）。PcoA动脉瘤内有血栓，以前放置的弹簧圈，或者粥样斑块时，也需要串联夹闭或额外的瘤夹加压。 图 9：55岁女性，右侧巨大PcoA动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血。（A）该患者有一附属的MCA M1起自ICA终末段的外侧壁，而AchA起自主要的MCA M1段（图中未显示）。
图10：49岁女性，左侧宽颈分叶型PCoA动脉瘤，6月前发生蛛网膜下腔出血，随后接受了支架辅助的弹簧圈栓塞。（A）透过ICA管壁可见支架尖端，动脉瘤后叶内可见弹簧圈。注意弹簧圈通过瘤顶挤出到蛛网膜下腔。
当动脉瘤靠近ICA或者前床突很大时，PcoA动脉瘤的解剖可能被前床突阻挡。适度的移除前床突尖端及体部，不必磨除视柱或分离远侧硬膜环，可以暴露隐藏部分，有助于夹闭（图 11）。在夹闭PcoA动脉瘤时，一般不需要前床突全切术。
图11：老年女性，受PcoA动脉瘤的压迫，右侧进行性动眼神经麻痹。前床突覆盖了近端瘤颈，ICA的一个弯曲遮蔽了动脉瘤。
PcoA动脉瘤手术的原则和步骤也使用与AchA动脉瘤（图12）。多发动脉瘤，以及破裂或初发动脉瘤对侧的PcoA动脉瘤患者，可以在一次手术中同时进行夹闭，为患者省去二次手术干预。视神经内侧三角可以为对侧视神经下方的内侧ICA提供手术通路，由此入路可以夹闭小的未破裂的向内下方凸出的PcoA动脉瘤（图13）。破裂的，巨大的或者凸向外侧的PcoA动脉瘤，不适于从对侧进行夹闭，因为无法充分看清AchA。
PcoA动脉瘤的解剖往往适宜进行血管内弹簧圈栓塞，比如瘤体小，窄颈，以及容易进入。然而，这些动脉瘤同样适合显微夹闭手术。这些动脉瘤只需要进行较低程度的显微分离，并且解剖关系简单。因此，对于PcoA动脉瘤，低手术风险，可以进行动眼神经减压，夹闭的持久性，是显微夹闭术相对于弹簧圈栓塞术的实际优势。 引用一个微翼点入路的手术夹闭视频 精美图绘连载中---- 【入路】史上最好的入路图绘--动脉瘤夹闭术常用手术入路--Michael T. Lawton, MD 【手术】史上最好的CA图绘--后交通动脉显微解剖和动脉瘤分离--Michael T. Lawton, MD 【手术】史上最好的CA图绘--后交通动脉瘤夹闭技术篇上--Michael T. Lawton, MD 「公众号对话框」发送口令「华山」即可。 投稿请联系微信：Neurosurgery-video
|
|
|
