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消化道粘膜下肿瘤（submucosatumor SMT）的内镜切除已日益普及，然而时有“假SMT”被误切的报道，其中外压或粘膜下变异血管无疑是最凶险的“假瘤子”，稍有不甚将酿成大祸，将这些貌似SMT的血管称之为“内镜切除之地雷”毫不为过，接下来笔者就近年来碰到的相关病例谈一谈如何用EUS来“扫雷”。 一：食道篇 食道位于后纵隔，全程伴行于胸主动脉，其中上段食道周边结构复杂，是血管异位外压的主要区域，一起看看下面的病例。 1：支气管动脉迂曲导致的外压 胃镜发现食道上段距门齿26厘米处一粘膜下隆起（图A），超声小探头提示隆起处为无回声结节（图B白色箭头处），局部食道壁层次不清，但低回声结节底部与远处巨大圆形无回声结构相连，改环扫EUS观察见低回声结节内有血流信号（图C白色箭头）且与胸主动脉关系密切，故食道隆起考虑来源于胸主动脉分支血管的外压，CT血管重建（图D）提示左支气管动脉严重迂曲压迫食道。支气管动脉畸形临床罕见，多继发于支气管扩张、肺癌的疾病，该患者有多年支扩伴咯血病史（患者CT可见左下肺的支气管扩张），故最终诊断考虑为支扩致支气管动脉迂曲外压食道。 2： 血管瘤样隆起导致外压 胸部血管瘤样扩张可压迫食道，内镜下表现与平滑肌瘤极其相似，两者必须仔细鉴别，否则误将血管瘤按平滑肌瘤进行镜下切除将引起严重后果，小探头超声沿食道连续扫描可见血管瘤与外界血管想通。另一鉴别方法是通过增益后发现血管瘤内代表血细胞点状高回声，必要时完善环扫超声或增强CT检查。（图2） 图 2 动脉瘤的食道外压（ A：内镜可见食道后壁中段隆起 B：超声见圆形低回声 C：向上连续扫描发现病灶变为短柱状 D：再上一平面见低回声结果和外界相同（黄箭头处） 3：奇静脉弓外压 常规胃镜发现食道右前壁的粘膜下隆起，表面光滑，小探头超声内镜发现呈板栗样低回声病灶，内部可见散在点状回声，扫描平面稍作调整后发现有小管状结构汇入低回声，扩大显示范围后证实奇静脉弓外压（见图3）。 图3 奇静脉外压（ A：食道右前壁隆起 B：超声现板栗样低回声结构（黄箭头） C：不同平面发现小管状结构汇入该结构（黄箭头） D：扩大显示范围后证实奇静脉弓外压。 4：食道孤立静脉瘤 食道孤立性静脉瘤常见于食道中上段，多数是单个存在，又叫食道孤立性静脉扩张。患者通常无临床症状，往往是上消化道内镜检查时偶然发现。内镜下食道静脉瘤呈青蓝色或紫蓝色圆形或卵圆形扁平状隆起，表面粘膜完好，无搏动，边界清楚，周围食道粘膜无异常。声内镜探查可显示静脉球黏膜下层，呈均匀的低回声区域，但调强增益后可见其内部的点状高回声（红细胞），如伴有血栓形成则内部为高回声或等回声（图 4）。部分孤立静脉球表面色泽正常，小探头超声难以将其与囊肿鉴别，此时可借助普通超声内镜的彩色多普勒技术来显示瘤体内血流信号。 下面的病例相对少见，内镜下可见柱状粘膜下隆起，表面淡紫色（图A），开始探查发现病灶内部为低回声，其下方固有肌层完整（B），但随着探头上移，可见看到低回声病灶穿过固有肌层与外界想通（图 C 白色箭头处），因此考虑带有交通支的柱状静脉瘤。 二：胃篇 腹主动脉及其分支血管位于后腹膜，故外压动脉形成的假SMT主要存在于胃后壁，此外，胃粘膜下的各种扩展畸形的血管也是伪装成“假瘤子”的一个不可忽视的元凶。 （一） 胃的外压血管 脾动脉和脾静脉是与胃后壁毗邻的主要血管，不同于走形较直得脾静脉（环扫超声的下的高尔夫球杆的柄），脾动脉走形迂曲（图 5），时常压迫胃后壁形成“假瘤子”。 图 5 1：迂曲脾动脉外压 下面病例可见高位胃体后壁明显隆起（图6A），超声内镜发现弧形血管外压（图6B），CT平扫及血管重建证实脾动脉外压（图6C-D）。 图 6 2另外一例脾动脉外压。
图 7 3：间质瘤后方的脾动脉 脾动脉外压的区域（胃底体交界后壁）也是胃间质瘤好发部位，EUS探查该区域间质瘤时要尝试探明瘤体后方是否存在脾动脉，为内镜安全切除提供更多信息。下面病例后壁可见粘膜下隆起（图8A），其内镜下表现和上一例病人十分相似，小探头发现病灶是来源于固有肌层横行肌肿瘤（其下方可见肌间隔和纵行肌图8B）,但病灶远侧可见低回声（图8B的*处），缩小图像扩大探查视野确认病灶浆膜侧为脾动脉（图8D白色箭头），故该病例在内镜切除时要十分小心勿伤及后方脾动脉。
图 8 （一） 粘膜下层的粗大血管 1：胃粘膜下的粗大静脉 粘膜下层分布的较大血管也可造成胃粘膜的局限隆起，以静脉为主，多见于胃底及高位胃体，超声探查可见粘膜下层的无回声管腔样结构（图 9），多角度扫描可见管腔样结构相互连接。
图 9 胃粘膜下层静脉 A 高位胃体后壁粘膜略隆起 B MPS探查见粘膜下层来源的低回声管腔样结构 2：胃底静脉曲张 胃静脉瘤多位于胃底，内镜下多为结节状巨大隆起，周围有时能观察到相连的蓝紫色曲张静脉，而静脉瘤表面常无色泽变化。超声内镜下表现为黏膜、黏膜下层或浆膜下层来源的簇状类圆形无回声管腔结构，互相之间可有融合，有时可见穿透胃壁内层次间的血管。超声内镜的彩色多普勒功能来观察静脉瘤内部的血流动态（图 10）。
图10胃底静脉瘤
2：粘膜下异位动脉 粘膜下层的动脉细小，极其罕见的情况下可发现畸形动脉，动脉管壁明显厚于静脉，鉴别困难时需借助常规超声内镜的多普勒功能来辅助诊断。下面病例胃窦可见一粘膜下隆起，表面光滑（图 11 A），超声微探头可见无回声圆形结构，周边可见一圈较厚的环状血管壁（图 11 B）。
图 11 胃粘膜下层动脉瘤 A 胃窦大弯侧粘膜局限隆起 B EUS探查见粘膜下层来源的厚壁管状结构（指环征） 4：胃窦异位动脉 胃窦大弯侧可见一短圆柱状粘膜下隆起，表面光滑（图12 A），超声微探头发现厚壁环状结构（指环征），中央无回声（图12 B），改环扫超声内镜后见内部明显血流信号（图12 C-D），故考虑粘膜下异位动脉。
图 12 胃粘膜下层动脉瘤 粘膜下肿瘤的内镜治疗前常规要进行超声内镜检查，因此提高EUS识别“血管性假瘤子”的能力极其重要，笔者认为EUS操作者首先要有风险意识，熟悉外压和畸形血管的好发部位，要多角度动态观察，一旦怀疑“血管性假瘤子”，及时改换大探头超声内镜并使用多普勒观察内部血流，如仅有超声小探头，常需借助CT等影像学工具，切勿贸然进行内镜下切除。 |
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