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导语：本文从外感热病须重阴津，手足少阳同病说、拓展经方运用途径，擅长心病论治，遣方须辨标本缓急这五方面介绍了梅国强先生的学术经验，对临床颇有参考价值。 肖相如按：这是我的师弟，广州中医药大学的万小刚教授整理的导师梅国强先生的学术经验，分享给大家。 湖北中医学院教授梅国强，早年受业于医林名宿洪子云先生，获其真传，益以数十年心力，精勤治学，于理论与临床多有建树，今试述于此。 一 外感热病须重阴津 外感热病最易伤津耗液，而阴津充盈，又可制阳热之胜，是故保存阴津，于热病之治疗及预后至关重要。 外感热病所赅者广，伤寒温病皆属其类，温病固宜护阴自不待言，而伤寒一门多从救阳立论。直至清代陈修园“伤寒论一百一十三方，以存津液三字为主”之说行世，伤寒存阴学说始为世人所重。 梅氏认为，护阴之途首宜辨邪正盛衰之趋势，邪势嚣张之际，急泻邪热便是护阴，而阴津欲竭之时，虽余邪未尽亦当急救其阴，候其阴复则阳热自消，未可孟浪处之，免致事与愿违。 温病概分温热、湿热二类，温病类疾病，邪势方张时，不离火，湿，设湿热秽毒郁伏于内，熏蒸煎熬，每致湿浊与津亏并存，是故宣泄湿浊即寓益胃护阴之理。 而对于津亡湿浊用事，胃气无权之危重病证，又当以补气生津，化湿导滞为治。 伤寒病邪多为风寒之属，其邪虽异于温病，然其所致之病证，每多传经入里化热伤津之势，是以邪气不去，终为津液之害，而在伤寒初中期，多以汗吐下诸法以祛邪，故伤寒温病，病邪虽异，然祛邪以护阴，理致无二。 至于津亏、余邪未尽者，又当养阴以祛邪，更有养阴祛邪双管齐下者诸般不同，妙在既守规矩，又能灵活。 再者，祛邪所以护阴，养阴所以祛邪，然在临床之际，尚有“慎用”与“早用”之关系必须明了。 以祛邪而言，伤寒汗吐下诸法，根据病情，抓住有利时机及时运用，便是有效的存阴，而祛邪之法，常有伤正之嫌，若病证尚在疑似之间，又宜小心谨慎，不妨缓用，以观其情，或中病即止，此即慎用之谓。 “伤寒下不嫌迟，温病下之宜早”，即体现了慎用与早用的辨证关系，此其一也。 其二，梅氏谓若伤寒邪传阳明，情急势重，或少阴水竭土燥，阳明结实之时，俱宜急下。温病湿邪未尽，而阳明积滞者，未必尽是早下之属，即有不得不下者，只宜苦辛通降，轻而下之。 故养阴之迟早，须审时度势，如病证有伤阴之象，虽邪势正嚣，不妨在大队攻逐中略加护阴之品，如白虎人参汤之类，可谓早也，设邪热亢盛，阴伤未露之际，当以清热为务，再议其余，则可谓迟也。 若标本不分，主次不明，虚虚实实，攻邪而伤正，必耗已伤之液，滋阴则留邪，反成伤阴耗阳之根由。 阴之与阳，相反相成，阴津之生化固守，所赖者阳气也，外感表虚，阳气失职而致汗出淋漓，阴津日亏，审其病势以固卫阳，腠理自密则津无以亡，如桂枝加附汤之类。 邪入三阴，阳气衰微，固摄无权，吐下汗出，阳亡于先，阴竭随之，补其真阳，而阴津自固，如四逆通脉之类。此皆属阳中求阴之意。外感热病救阴如此，而救阳之法，梅氏论述亦颇多，兹不赘述。 二 手足少阳同病说 观《伤寒论》少阳证，多为足少阳所病，而温病之少阳病，又多为手少阳见证。前者乃外邪挟胆火为病，无湿邪可言，后者为三焦湿热为患，而非相火独发。 至于手足少阳同病，诸家论焉不详，而临床每多见之。梅氏于此证阐发详尽，自成一说。 他认为本证大类有二，其一，《伤寒论》之柴胡桂姜汤证，既有胆经郁火，又见三焦饮阻，其手少阳见证乃水饮为患，而非湿热，治宜和解兼温化，大论所载，义理明晰而无庸赘言。 其二，有手足少阳同病，而在三焦为湿热者，四时皆有，夏秋为多，地势卑湿之江南最为常见。 论其病源，有湿家外感，邪传少阳，湿热相火交蒸者；有酒客湿热内伏，偶感外邪，触犯少阳而成者；有暑湿杂感，误用辛凉表散，淹延数日，病邪既未顺传阳明，亦未逆传心包，而于半表半里之地，手足分传而成者，秋季冷暖无序，暑湿未消，复因贪杯饮冷，易感于邪等。邪犯少阳而手足分传者等种种不一，难以详尽。 其脉证表现有三：一者，寒热之象。既可表现为足少阳郁火之寒热往来起伏，亦可表现为手少阳湿热之午后为甚，身热不扬，或寒热似疟，一日数度，或潮热似蒸，汗出不解。热无定势，当审其因。 二者，足少阳证候。胸胁苦满，口苦咽干，心烦喜呕等，但见一二症便是，不必悉具。 三者，手少阳证候。脘痞呕恶，胸闷纳差，腹满便溏，口中甜腻，渴不欲饮，溲赤，苔黄 (兼滑、腻、秽浊)舌质红或绛，凡此湿热之象，定性即可，亦不必悉具。 上述三者，宜综合分析，惟以脉证求之，不论病程长短。有夹湿为患，每每淹缠，致数月不愈者，总宜和解清宣、分消走泄之法。 又视病情之轻重缓急、标本主次，而有偏于和解(足少阳见证为主)，偏于分消(手少阳见证为主)之不同。 主方小柴胡汤、蒿芩清胆汤合并化裁。至于先和解后分消或先分消后和解，此又视病情之变化，医家之体验，灵活变通可也。 三 拓展经方运用途径 观古今医家经方，灵活巧妙，往往越出原书所载范围。梅氏经多年努力，探幽索微，验之以临证，总结出扩大《伤寒论》方运用之七大途径，建立了一套较完善的经方运用理论，其主要内容如下： 1. 突出主证，参以病机 此言主证，一为某方所治证候，就其典型而言，须脉证病机相结合方可投剂，然就临床所见，典型者少，而非典型者多。 故有主证虽同，而病机难以丝丝入扣者，但求病机大体吻合，无寒热虚实之径庭，便可据证用方，一为某证候中之主要症状，惟其主症出现便可据以选方。盖凡主症，常为某一证候之重心，病机之主脑，据此遣方用药，每多效验。 2. 谨守病机，不拘证候 须申言者，证候者，病情之表象也，病机乃其实质。其有实质同而表象异者，有表象同而实质异者，故谨守病机，不拘证候而用经方，尤为扩大其运用范围之重要途径。 3. 根据经脉，参以病位 经脉内属脏腑，外络肢节，故经脉循行部位之多种病证，皆可借鉴脏腑治法。如柴胡桂枝汤治太阳少阳经脉病变而异于原方证候者，每获良效。 又有病证原属多种，而于同一经脉之不同部位出现证候，不论其部位之高下，皆可依相应脏腑病证所主之方，权衡而施。如厥阴绕阴器、过少腹、循胸胁，凡此部位之疼痛、硬结等，均可疏肝理气，以四逆散为主随证加减。 4. 根据部位，参以病机 部位，指体表部位而言。一定部位之病证，每与相应脏腑功能相关。然据部位以遣方，尚须别其寒热虚实，故须参以病机。 5. 酌古斟今，灵活变通 《伤寒论》成书以来，凡1700余年，其间学术发展，不无古今沧桑之变。有古今病名不一者，有方药主证不同者，或有方无证，有证无方种种不一，则运用经方，每多疑难，故须酌古斟今，灵活变通。 其方法，可以考诸典籍，可以验之临床。梅氏更重视后者，如用桂枝汤加味治疗“皮肌炎”久热不退，用四逆散合五苓散治“乙状结肠冗长症”等，是其例也。 6. 厘定证候，重新认识 《伤寒论》文法古朴，辞约义精，且迭经兵燹，错漏难免，是以对某些条文方证，诚有厘定之必要。 如厘定71条五苓散证为消渴证而设，非为小便不利而设，并用此治愈消渴；厘定152条十枣汤证所兼之表证，实属悬饮性质而非为外感表证，并创“和解枢机，化饮散结，兼从阴分透邪”之有效治法等，例证颇多。 7. 复用经方，便是新法 经方配伍谨严，药味少而功效纯，合而用之，对治疗复杂病证每获奇效。经方与时方合用，亦为扩大运用范围之手段。 大凡合用经方之原则为：①上下病情歧异。②脏腑病变不同。⑧兼挟证候明显。④表里寒热不一。根据原则而求变化，则新法层出不穷。 四 擅长心病论治 梅氏长于心血管系统疾病之治疗，如病毒性心肌炎而致“早搏”者，治疗颇为棘手，究其原因乃套用成方所致。 而梅氏首先阐述外感表证迅速累及心脏之机理，在于体质与外邪相互作用，如心气先虚，或营卫气弱，或禀赋不足等，是先其所伏，难以预先发觉，而外邪侵袭，是外之所因，惟此二者相合，方由营卫内舍于心，故外感者众，而由此患心肌炎者寡，盖出于此也。 再参合西医学说，如病毒种类虽繁，而致心肌炎者不越数种，亦难逆料。中西医学理有不谋而合者。至于治法，当视病情而定，亦察表证解与未解，未可一律，若表证未解，首重解表，若表证已解，当据心脏阴阳之盛衰，或温养少阴，或养阴清热，或根据脏腑相关理论而定治法。 如《伤寒论》桂枝去芍药汤、桂枝去芍加附子汤、炙甘草汤、温病复脉汤类，皆可随证加减运用。 其中尤以炙甘草汤阴阳双补最为常用，且加减化裁之余，颇有应付自如之感，阳气弱为主者，侧重补阳，以本方减阴柔之品，或合以四逆辈，营阴亏为主者，侧重补阴，以本方减阳刚之品，增以养阴之剂。至于阴阳多寡之量，当于“阳中求阴，阴中求阳”意中领悟。 风湿性心脏病，属中医痹证范畴，关节痛者，乃风寒湿或风湿热流注筋肉关节所致，有既犯筋肉关节，又累及心脏者，有先骨节痛久，渐淫入心者，有痛止而心脏损害，终生难愈者，此皆心痹之属。 重者，心悸怔忡，倚息不得卧，身肿如泥，颧赤如豚肝，唇舌俱紫，脉象结代，此心功能代偿不全，每多瓣膜病变，根治乏术。 究其病机，当属少阴真阳大衰，心肾俱损，肾火式微，气化失职，水饮泛滥，心阳不足而离照失所，易受阴霾冲激，故而下焦饮气漫然，凌心犯肺，喘肿悸怔，诸症蜂起。 心主血脉，肝主藏血，阴邪犯心，脉行不利，久则瘀滞，故颧唇舌色俱紫，心胁痞硬。阳衰饮泛，温阳自为首务，而水之与血，互为因果，当予兼顾。 纯以温阳化饮，则瘀滞难通而饮亦不消，独任活血通脉，则阳气不旺而暂通复滞。是故温阳化饮，活血通脉多法联用，复方同施，以真武汤合桃红四物汤化裁，病急者投之以汤，证缓者服之以丸，于Ⅱ度心衰常获良效。 若心衰严重者，宜乎中西治疗并进，先投快速洋地黄剂及利尿药等，继之以中药，于巩固疗效大有裨益。 五 遣方须辨标本缓急 凡治病，须辨标本缓急，表里先后。 先表后里者，表里同病之常法也，用于以表证为主之病情，当此之时，里证之进退，多决于表证之状态，及时有效之解表，可断其病理状态下之表里联系，则较轻之里证，无表邪之援，随邪祛正复得解。 纵有表解而里未和者，再调其里，不惟易于获效，且无引狼之忧。另有里证之性质及表现，纯因表证影响而致，因此解表即为治里，而无先后之分，此为变局。 再有表里同病，需解表而反治里者，貌似与先表后里相背，实乃以治里之手段，而获解表之功效，治里而表解，里证又因之而除或减轻。此等病情，多为素体虚寒而表证昭然，若投之以解表，邪未去而正更伤，必致变证丛生。 先里后表，适用于里证重急者，此时之里证，决定着疾病之发展变化，须予迅速解除，里和而再议解表，此为表里同病之变法，与治里以解表稍有所异，前者以治里为目的，故直调其里，后者以解表为目的，借治里为手段。 更有温疫温毒等证，传变迅速，治之切勿受表证之羁绊，径投清热解毒，急救其里。 至于表里同治，针对表里证情相对均衡，纯以解表或救里，均难两全者而设，然均衡状态乃相对而言，是以此法之施，仍有偏重，但不离同治之前提。 新病为标，痼疾为本，急则治标，缓则治本，人所共知。然于临证运用巧妙者，知非一日之功。 梅氏曾治一外伤患者，胸腹部软组织严重挫伤，大片瘀血，胸腹痛甚，难以俯仰，咳则牵掣，诊时心下痞闷，纳差苔垢，脉象滑利，以小陷胸汤化裁，未予血药。七剂而痞消纳增，胸痛大减。 析曰：“素有痰热内伏，复因外伤诱发，瘀证昭然，似宜与逐瘀通络治标，然痰热不除，恐有痰瘀互结之势，况胃纳不开，药力难行，治宜先除痰热，调畅胃气，阳明气顺则百脉自和。设痰热已退，而瘀血未消，再投血府逐瘀汤，则事半而功倍也。”故标本缓急，宜从规矩而求方圆。 注：本文首发于中国医药学报1991;6(1):54-56。 |
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