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【摘要】目的 观察甲状旁腺切除术(PTX)对伴有继发性甲状旁腺功能亢进症(secondary Hyperparathyroidism，SHPT)的血液透析患者钙磷代谢以及动脉钙化、动脉僵硬度情况的影响。 方法 选取21例有继发性甲状旁腺功能亢进的血液透析患者，行甲状旁腺切除术，对患者术前、术后1年应用多层螺旋CT检测冠状动脉钙化积分，并测臂踝脉搏波传导速度(baPWV)，同时将患者术前、术后1年的血钙、血磷、钙磷乘积、PTH等指标进行比较。 结果 与术前比较，术后1年患者冠状动脉钙化积分有明显减低(p=0.0236)，左右两侧肢体臂踝脉搏波传导速度(baPWV)平均值减少(p=0.0034，p=0.0012)，差异性有统计学意义；术后血钙、血磷、钙磷乘积、PTH水平均明显降低，差异性有统计学意义(P分别为0.0004，0.0002，0.0000，0.0000)。 结论 甲状旁腺切除术(PTX)能纠正钙磷代谢紊乱，减轻动脉钙化程度，改善动脉僵硬度。 【关键词】血液透析；继发性甲状旁腺功能亢进；甲状旁腺切除术；冠状动脉钙化积分；臂踝脉搏波传导速度 继发性甲状旁腺机能亢进、钙磷代谢紊乱是血液透析患者的重要并发症之一。过去认为，继发性甲旁亢、钙磷代谢紊乱引起的主要是骨骼病变，近年来越来越多的研究证明：高磷血症、增高的钙磷乘积和甲状旁腺功能亢进可以导致血管钙化、动脉僵硬度增加、发生心血管事件的危险性增加，这种血管钙化与血液透析患者心血管患病率及病死率密切相关。已有大量研究发现，冠状动脉钙化(CAC)是血液透析患者的常见并发症，而心血管疾病是导致血液透析患者死亡的首位病因。 目前有小样本临床研究认为对于伴有继发性甲状旁腺机能亢进的血液透析患者，甲状旁腺切除可以阻止或延缓血管钙化进展。甲状旁腺切除可能通过降低血磷、钙磷乘积、PTH、炎症因子等，减少血管钙化的促进因子，从而控制血管钙化。但这些研究样本量较小，观察时间较短。我们对伴有明显继发性甲状旁腺机能亢进的2l例血液透析患者做了甲状旁腺切除，并随访观察，对比了21例患者术前、术后1年血钙、血磷、钙磷乘积、PTH等水平，以及术前术后冠状动脉钙化评分、动脉僵硬度指标BaPWV，发现手术切除甲状旁腺确实可以纠正钙磷代谢紊乱，减轻动脉钙化以及动脉僵硬度。甲状旁腺切除的方法可能会阻断或者延缓血液透析患者的血管钙化进程。现将结果报告如下。 1 对象与方法 1.1 研究对象 选择空军总医院肾病科2008年1月～2012年3月长期规律血液透析患者21例，临床明确诊断继发性甲状旁腺机能亢进。其中男8例，女13例；年龄35～74岁，平均(50.3±9.7)岁；透析时间5～15年，平均(8.8±3.6)年；其中慢性肾小球肾炎9例，高血压肾病4例，药物性肾损伤3例，糖尿病肾病2例，妊高症1例，狼疮性肾炎1例，紫癜性肾炎1例。所有患者入选行甲状旁腺切除手术的标准为：化验均甲状旁腺激素(iPTH)>500pg/ml，高钙血症(Ca)>2.37mmol／L和(或)难以控制的高磷血症(P)>1.78mmol／L；影像学检查(超声或CT)发现至少1个增大的甲状旁腺结节，最大者>500mm3。排除严重心脑血管合并症、严重营养不良、急性感染、出血等疾病或其它不能耐受手术等情况。 1.2 研究方法 21例伴有SHPT的血液透析患者均行甲状旁腺切除术，对患者术前、术后1年应用多层螺旋CT检测冠状动脉钙化积分、检测臂踝脉搏波传导速度(baPWV)；同时将患者术前、术后1年的血钙、血磷、钙磷乘积、PTH等指标进行比较。具体方法如下。 1.2.1 透析方法 所有入组透析患者每周透析3次，每次4.0～4.5 h。使用贝朗透析机，透析器为LOPS 15(聚砜膜)，膜面积1.5M2，一次性使用，使用碳酸氢盐透析液，血流量250～300ml/min，透析液流速500ml/min，尿素下降率(URR)>65％，人工肾脏的尿素氮清除系数(Kt/V)≥1.2。 1.2.2 药物及手术治疗方法 观察期间，入组患者饮食摄入保持稳定，继续常规维持使用其他药物治疗，包括降压药、维生素、铁剂、红细胞生成素等。 所有21例患者全部接受甲状旁腺切除手术。手术方案：取颈部横切口，游离上下皮瓣后，从中线纵形分开颈前肌群。离断甲状腺中静脉后游离甲状腺，在气管食管沟处常规识别喉返神经。彻底探查颈部，仔细辨别左侧上下极、右侧上下极甲状旁腺腺体，行甲状旁腺全切除+颈前胸锁乳突肌自体移植，术后常规放置引流。所有切除的甲状旁腺腺体按照部位标识送病理组织学证实。术后静脉及口服钙剂治疗。 1.2.3 冠状动脉钙化评分方法 冠脉钙化的评价：用多层螺旋CT(MSCT)扫描，螺旋CT机为我院CT室东芝Aquilion 64CT及其 Vistra软件，冠脉的钙化分析通过两位放射科医生双盲读片并评分。CAC积分的计算是沿用Agaston法，将各个钙化灶的CT值与其面积相乘，得到各个钙化灶的积分，将所有钙化灶积分累加即获得总CAC积分。CAC程度分级法：0～10分为无钙化；11～100分为轻度钙化；10l～400分为中度钙化；≥400分为重度钙化。 1.2.4 BaPWV检测方法 采用全自动动脉硬化测定仪(欧姆龙公司生产BP一203RPEIII型)，要求研究对象仰卧，用高精度的双层袖带测量双侧肱动脉和胫前动脉血压(收缩压、平均动脉压、舒张压和脉压差)，通过自动波形分析仪记录肱动脉和胫前动脉的波形。BaPWV=L(血管长度)／△T(上臂～足首脉搏传导时间)计算由仪器自动完成。检测指标均在研究对象至少休息10 min后测量。BaPWV根据不同的年龄段设置异常值标准。 1.2.5 实验室检查 于术前及手术1年后透析日分别清晨空腹采取上肢静脉血，采用美国雅培公司AXSYM全自动免疫化学发光分析仪测定iPTH；采用日本日立7060全自动生化分析仪测定血钙(ca)、血磷(P)、血清白蛋白(Alb)、血红蛋白(Hb)、红细胞压积(Hct)。 1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0软件包进行统计分析并制图，计量资料数据以均数±标准差表示，采用配对t检验；计数资料以率表示，比较采用卡方检验，P<> 2 结果 2.1 21例患者手术前冠状动脉钙化情况 21例伴有继发性甲状旁腺功能亢进的血液透析患者中，仅1例(4.76％)冠状动脉钙化<> 2.2 20例冠状动脉钙化的患者手术前基本情况 （见表1） 20例冠状动脉出现钙化的患者根据冠状动脉钙化程度分为轻中度钙化组和重度钙化组，术前基本情况如下： 由于患者例数较少，统计学的差异没有太大意义(各组年龄、体质量指数、透析时间等各项比较P>0.05)。但是根据表中一般资料我们可以发现，出现冠状动脉钙化的透析病人透析龄均比较长，总的平均透析年龄为112.67个月，即平均透析时间大于9年；另外我们还发现，出现较重冠状动脉钙化的患者基本均存在高血压和高脂血症。 2.3 甲状旁腺切除前后血清钙、磷、钙磷乘 积、iPTH的变化 手术切除甲状旁腺1年后所有患者(2l例)血钙、血磷、钙磷乘积(Ca×P)、全段甲状旁腺激素(iPTH)水平均较手术前明显下降，差异有统计学意义(P<> 2.4 甲状旁腺切除前后冠状动脉钙化评分 20例伴有冠状动脉钙化的患者，甲状旁腺切除前后冠状动脉钙化评分及臂踝脉搏波传导速度的变化。我们发现手术切除甲状旁腺1年后患者冠状动脉钙化评分、臂踝脉搏波传导速度(肢体左右两侧)均明显下降。见表3。 2.5 术后并发症、不良反应 手术后1年内，9例患者均在不同阶段出现低钙血症，1例出现手足抽搐，经补钙治疗血钙升至正常，无其他不良反应。 终末期肾脏病患者,特别是经开始血液透析治疗的患者，动脉钙化(CAC)较常见，这种血管钙化发生于大动脉和中动脉管壁的内膜和中膜。冠状动脉很容易发生钙化。冠状动脉硬化是造成透析患者心血管疾病高发病率和高病死率的重要因素之一。有研究统计发现：血液透析患者的病死率比年龄匹配的普通人群高10～20倍，心血管事件造成的死亡占总死亡原因50％以上。也有研究表明：在慢性肾脏病5期未透析的患者中已经观察到受累血管的内膜钙化和中膜钙化混合存在；在维持性血液透析患者中，血管钙化程度较短期血液透患者严重；超过80％的年轻血液透析患者存在冠状动脉钙化，并且随着透析时间的延长而迅速进展，有研究发现，许多年轻的透析患者就可出现很严重的血管钙化。因此冠状动脉钙化是危及血液透析患者生命安全的重要因素。 我们对伴有继发性甲状旁腺机能亢进的血液透析患者给予甲状腺切除治疗。术前观察到21例患者中有20例患者已经发生动脉钙化，占95.24％；其中轻度钙化1例(4.76％)，中度钙化11例(52.38％)，重度钙化8例(38.10％)。并且发生钙化的患者绝大多数累及冠状动脉分支在2支或2支以上。通过分析21例患者的一般资料，我们发现，出现冠状动脉钙化的透析患者透析龄均比较长，总的平均透析年龄大于9年；并且出现冠状动脉钙化的患者基本均存在高血压和高脂血症。由于患者例数较少，一般资料没有分组进行统计分析对比，这需要我们继续扩大样本量，进一步观察研究。 我们对这21例血液透析患者PTX术后随访，发现切除甲状旁腺1年后，患者血磷、钙磷乘积明显降低，冠状动脉钙化评分明显下降，动脉僵硬度指标踝臂脉搏波速度(两侧肢体)也有明显降低，证明手术切除甲状旁腺确实能够纠正钙磷失调，改善动脉硬化程度。 总之，甲状旁腺切除对于伴有明显继发性甲状旁腺机能亢进的血液透析患者来说，确实能纠正钙磷代谢紊乱，可能能够改善血管钙化及动脉僵硬度，延缓或阻断动脉钙化、硬化进程。我们将继续深入的观察研究，期望能通过扩大样本量及长时间随访进一步了解甲状旁腺切除对控制血管钙化的效果，为临床防治血液透析患者患者心血管疾病提供有力依据。 原文刊登至中国血液净化2014年11月第13卷第11期第759页—766页（参考文献略） 为了方便患者更加了解CKDMBD肾脏家庭医生的使用，我们特意做了简单的使用说明，欢迎大家阅读。 【医生端】? CKDMBD肾脏家庭医生【医生端】使用说明书 【患者端】? CKDMBD家庭肾脏医生【患者端】使用说明书
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