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心血管钙化不同于骨关节及软组织的转移性钙化，一旦形成则难以逆转，因此心血管钙化的预防尤为重要。目前，临床上防治心血管钙化的方式除了要预防传统的危险因素外，还要重视限制高磷饮食、充分透析，目前，认为有助于逆转心血管钙化的方式有以下几种。 1.不含钙的磷结合剂： 伴有高磷血症的CKD患者心血管钙化明显增加,因此须积极降磷。而含钙的磷结合剂会增加异位钙化风险，同时高钙血症本身就是一个重要的心血管危险因素，因此推荐使用不含钙的磷结合剂。思维拉姆能通过改善血磷、iPTH、C-反应蛋白、血脂、骨密度和骨结构重塑等方面来预防冠状动脉钙化进展和降低患者心血管死亡率。研究表明：与含钙磷结合剂相比，思维拉姆能够有效地预防CAC进展，降低患者死亡率。Di Lullo等选择170名二尖瓣或主动脉瓣钙化的CKD3-4期门诊患者进行前瞻性观察研究，患者经过1年思维拉姆（1600mg Qd）治疗后心瓣膜钙化进展减慢。与其他磷结合剂相比，碳酸镧结合磷的能力最强，降磷效果最好。Ohtake等选择52名血液透析患者行冠状动脉钙化评分，其中42名患者经碳酸钙降磷治疗6个月后再次行冠状动脉钙化评分，然后将这42名患者随机分成2组，分别接受碳酸钙/碳酸镧治疗6个月后评估患者冠状动脉钙化积分。结果发现：42名血液透析患者经过首次6个月的碳酸钙治疗后冠状动脉钙化积分显著增加，而接下来的6个月降磷治疗中碳酸镧组患者的冠状动脉钙化程度低于碳酸钙组(-288.9±1176.4 vs 107.1±559.6,P=.036),并且这两组患者冠状动脉钙化的比例也有差异(-6.4% vs 41.2%,P=0.024)，说明碳酸镧能够延缓血管钙化进展。 2.钙敏感受体激动剂： 西那卡塞可以活化甲状旁腺、肾脏和骨骼等组织中的细胞内钙敏感受体激动剂，增强对血钙水平变化的敏感性并产生相应的反应。高钙血症时可以通过活化钙敏感受体直接抑制甲状旁腺激素的分泌和l，25(0H)2D2的合成，还可通过减少甲状旁腺激素的分泌间接减少l，25(OH)2D2的合成并刺激降钙素的分泌，减少破骨细胞的形成和骨质吸收的反应，使血钙离子向骨内转移，降低血钙、血磷以及钙磷乘积。动物试验已证明西那卡塞可以抑制血管钙化，临床研究显示西那卡塞可以延缓终末期肾脏病患者心血管钙化的进展。Nakayama等通过对23名长期接受西那卡塞治疗（25mg Qd）的肾性继发性甲状旁腺功能亢进患者进行为期4年的随访研究，通过多排螺旋CT检查主动脉瓣钙化面积指数，在西那卡塞治疗前12月、治疗开始时、治疗后12月、治疗后24月以及治疗后36月行主动脉瓣钙化面积指数测定，治疗前后患者甲状旁腺激素、血钙、血磷水平显著降低，钙磷乘积治疗前后变化为67.4±7.9mg2/dL2 to 52±7.7mg2/dL2。尽管在随访期没有看到主动脉瓣钙化面积指数下降，但是患者在治疗后24月到36月期间主动脉瓣钙化面积指数的增长显著减慢，证明西那卡塞可以减缓血管钙化进展。 3.选择性维生素D受体激动剂(vitaminD receptor agonists,VDRAs)： 非选择性VDRA显著增加肠道钙磷吸收及骨钙动员，进而增加患者血管和软组织的钙化风险。而选择性VDRAs-帕立骨化醇则能够抑制血管钙化，其机制可能通过抑制血管中成骨细胞基因的表达，从而减少高钙高磷血症。有研究表明，骨化三醇与帕立骨化醇都能与动脉血管壁的维生素D受体结合，骨化三醇通过提高骨形态发生蛋白一2及细胞核结合因子一l水平而加重血管钙化，而帕立骨化醇通过减少钙化部位的转化生长因子一B而抑制血管钙化。Ogawa等通过胸部X片对65名血液透析患者进行AoAC评估，然后嘱患者接受两年选择性VDRAs治疗后再次评估AoAC，发现AoAC进展缓慢的患者较AoAC进展迅速的患者接受选择性VDRAs的量较多(125.5±109.1μg VS84.8±81.1μg)(P=0.0371),证明选择性VDRAs能改善患者的血管钙化。 4.甲状旁腺切除术： 甲状旁腺切除术（parathyroidectomy，PTX）能够有效地纠正甲状旁腺功能亢进，改善钙、磷代谢紊乱，延缓终末期肾脏病患者血管钙化进展。Daniel等对2001年到2008年接受PTX术的CKD5期患者行术前、术后冠状动脉钙化积分测量，平均随访5.1年后发现19例行CACS检查的患者中有6例（32%）CACS降低（每年降低<10%），8例（42%）患者术后CACS没有变化(每年<1%)，余5例患者CACS增加。CACS稳定的患者与CACS增加的患者相比,术后平均iPTH值是251pg/mL:516pg/mL（P=0.02），说明成功的PTX术能够有效地改善CACS。 5.硫代硫酸钠(sodiumthiosulfate，STS)： 临床研究显示STS治疗转移性钙化和尿毒症钙化小动脉病有较好的疗效，其作用机制是STS与体内游离钙形成可溶性的硫代硫酸钙来减少钙盐沉积，其次STS的抗氧化、消炎、镇痛作用也起主要作用。Adirekkiat等对87名血液透析患者行CACS筛查，CACS≥300的患者予以一周两次静脉注射STS，治疗4个月后STS组CACA进展人数占25%，而对照组占63%，排除了干扰因素后证明STS能够延缓CACS进展。但STS长期应用可致骨质疏松，其临床意义有必要进一步观察研究。 6.双磷酸盐： 近年来有人提出双磷酸盐可以预防血管钙化，它不仅能够阻止骨吸收，同时能够限制钙、磷在血管中的沉积，或是影响血管平滑肌细胞中钠/磷共同转运子活性。还有人认为双磷酸盐可能像焦磷酸盐一样直接作用于血管壁，抑制结晶形成。然而，目前尚无统一结论，有待于进一步研究。 7.维生素K： 维生素K是骨钙蛋白羟化的辅助因子，一个50名透析患者的小规模试验证明Vitamin K能显著提高骨钙蛋白和MGP水平。在啮齿类动物研究中发现，维生素K2能减少血管钙化，但目前尚缺乏临床研究证据。 CKD患者心血管钙化发生率高，是影响患者预后的一个重要因素，因此须在长期的病程中动态监测CKD患者心血管钙化的进展。临床上有多种方法(X线或CT)可以评估心血管钙化，诸如胸主动脉弓钙化、血管通路钙化、简易血管钙化、腹主动脉钙化、心脏瓣膜钙化和冠状动脉钙化等等，不同的医疗机构可以根据医疗条件选择最佳监测手段，并建立患者档案定期随访。血管钙化一旦形成则难以逆转，CKD患者除了要预防心血管疾病的传统危险因素外，还要重视限制高磷饮食、充分透析，继发性甲状旁腺功能亢进患者更应积极治疗，最常用的是降磷药物、选择性活性维生素D、钙敏感受体激动剂、硫代硫酸钠等，严重者须甲状旁腺切除术治疗，有研究提出双磷酸盐、维生素K可以延缓血管钙化，但有待进一步临床研究。 图片转自网络，文章作者：中日友好医院肾内科 张凌 |
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