病理诊断报告是怎样出炉的 ----走进病理科 2017-01-23 病理柳叶刀 病理柳叶刀 Patholancet 我们致力于为新一代病理工作者提供分子诊断技术，为病理医生与临床医生架起沟通的桥梁。 手术一结束，切下的肿物刚送到病理科，家属就会急切地询问良性还是恶性？哪天出结果？仿佛病理医师是火眼金睛，看一眼就知道是良性恶性。神马神马？太夸张了吧？！要3-7个工作日？那么久？能不能帮帮忙给加急加班做？我们想马上知道结果！作为病理人，天天都会面对这样的问题，日复一日的解释，我们也想尽快出结果，可实在做不到，神仙也做不到，为啥涅？跟我到病理科溜一圈，看看送来的标本要经过怎样的处理，才能出报告。这是手术室送来的一段肠管，要切开至少固定6-12小时或更长时间，固定液是甲醛，10%的中性甲醛，病理人天天都有闻甲醛气味的机会，日常装修家具中散发出来的甲醛味道，跟这里比，小巫见大巫。病理医师取材前要将送检标本与申请单反复核对，姓名、年龄、性别、送检部位等等，一一核对。同名同姓的有，这个确实可以有，但年龄不会恰巧也一样，这就是区别；但也确实遇到同名同姓同年龄的，这个还真的可以有，但送来的不会恰巧是相同部位的东东，这样就可以区别；如果运气太好，真有同名同姓同年龄同送检部位的，那就只有核对身份证号了，这是唯一的。比较晕的一次，科里在同一天接收过送来的三个同名同姓的，但好在年龄和送检部位不同，不会造成困扰。病理科接收标本时每一个标本会标上一个独立的病理号，是病理号！不是住院号！病理号是唯一的，跟身份证是一样不会有重复的。温馨提示：给宝宝起名字时尽量不要重名，很重要！开始取材，取材医师要先找到病变部位，按规范选取大小不超过2×1.5×0.2-0.3cm的组织n块，具体多少块视送检标本而定。病理医师取材时嘴里会念念有词，边测量边描述送检来的肿物大小、形状、质地、块数……技术员在旁边飞快滴记录在申请单上。遐想一下，如果有一台可以把取材医师念叨的话记录下来并转换成文字打印下来的机器，哈哈，想想就爽，奢望ing……取好的标本会放到这样的盒子里，这个盒子叫包埋盒，上面的7位数字就是唯一的病理号，后面的字母ABCDEFG……或数字1234567……就是同一标本的不同取材部位，这个不需要懂，病理医师懂就行。包埋盒上的数字以前是拿铅笔写的，现在有机器啦，有机器的感觉真好！取好的标本进入了包埋盒，盖好盖子。按号排队进入脱水机，夜幕降临，也该下班了。标本在里面要呆至少12个小时，经过梯度酒精脱水、二甲苯透明、浸蜡等工序，这一系列步骤是在晚上进行的，人休息了机器不休息，所以标本送到病理科开始就一刻都没有耽误地被一环扣一环地处理中。主班病理技师早晨7点就开始工作了，从脱水机里取出标本进行包埋，把浸好蜡的标本用石蜡将它包埋起来。其他病理技师8点上班加入包埋、修整蜡块的行列，这个工作视每天标本量的多少要持续2-4个小时才可以完成。蜡块要修整好才好进行下一步操作。修整好的蜡块要在冰箱里冻上一会儿才能切片切片前还有一项很重要的准备工作：往载玻片上写病理号，这个工作在切片前一天下午就要准备。每天都有好几百张有时甚至上千张切片，往玻片上写病理号工作量也很大，知道他们现在心里在想啥吗？我知道，渴望能有一台玻片打号机 ……一切就绪，开始切片啦，所有病理技术员齐上阵，这时也快到中午了，马不停蹄，切！切！切……当然，中午得偷空喂饱肚子，他们吃的啥我就不上照片了。小插曲：这是术中冰冻切片机，不是石蜡切片。要做术中冰冻快速切片，手术离体标本不能固定，要马上送到病理科，从病理医师接收取材，到病理技师切片、染色到送交病理医师诊断出结果，半小时内完成，整个过程紧张有序。再回到石蜡切片，切好的片子要烤一会儿，这时切片上的标本是透明的，下一步还得染色，不然谁也看不见。染色，我们有机器啦，不是手工作坊了，想想以前没有机器时的日子，唉，不提了，幸福的日子已经开始了。HE染色都在机器里进行，全自动。一架切片从进入机器到染好出来，需要大约1小时，第一架切片进入染色机，5分钟后第二架就可以进入了，依次排队上机，边切片边染色，每天有20-30架不等，视标本量多少，有些医院仅有一台染色机是不够的。盖片还是手工，盖片机还没有。贴标签，上有病理号，唯一的。把HE染色好的切片排好队，跟申请单一一排序对上，准备送交病理医师，不过，得晾晾盖片剂的味道，显微镜下玻片距离病理医师的鼻子只有三四十厘米。这时，夜幕降临了，下班的点也过了。病理医师登场了，厚厚的一摞片子一天内看完有点够呛，看来得加班。瞪大眼睛对着显微镜??马不停蹄地不停地看。外科医师的水平看灵巧的双手，病理医师的水平就凭那双慧眼了。病理医师的主战场就是显微镜前，一线医师分为几组进行诊断，有慢检，这是手术大体标本，这个量最大；快检是从胃镜、肠镜、气管镜下取出的标本；术中冰冻标本，这个半小时必须出结果，手术医师还在手术台上等着病理诊断结果确定下一步手术方案，若是恶性肿瘤，切缘有没有癌细胞，需不需要扩大手术范围，若是良性，关闭缝合，结束手术。看完还得把诊断结果录入电脑，采图打印报告。到现在是不是就都结束了？No, No，只有一部分标本可以发出报告了，还有一部分患者的标本还得进入下一个环节。病理技师又登场了，有些标本要加做免疫组化，不同的标本加做免疫组化的目的各不相同，有需要确定细胞类型的、有需要鉴定病变性质的、有探讨肿瘤起源或分化的、有辅助疾病诊断和分类的、有指导治疗方案选择的、有帮助判断预后的，等等，等等……免疫组化的功能强大着呢，这个患者及家属可以不懂，病理医师懂，临床医师也得懂。有二百多种抗体可以做。这是手工加一抗，场面壮观吧，渴望全自动免疫组化染色机。免疫组化有全自动机器代替手工了，但我们还是手工操作，一步步来，这是其中的一个步骤，一人滴加显色液，一人镜检观察。从接到免疫组化申请单到出片子，整个过程需要两天。片子送回到病理医师手里，继续诊断。
有的标本需要加做FISH，荧光原位杂交技术，用于指导治疗方案的选择。实验细节就不啰嗦了，又需要2天……结果同样要送回到病理医师手里，这个片子需要用荧光显微镜判读，普通光镜是不行滴。
HE切片出来了，免疫组化片子出来了，一线医师初诊过后，上级医师要复诊，所以，每一张切片不是只有一位病理医师在看。疑难片子还需要上级医师带领大家在多头显微镜下一块看没有二十年的修炼当不了病理专家。典型病例大家要分享学习，共同进步，病理医师也要规培三年才具备初步诊断的资本。
病理报告终于新鲜'出炉'了，现在明白为什么病理诊断需要3-7个工作日了吧，明白为什么有的出的快，有的出的慢了吧，等等，等等，还有，还有个别报告是真难，还需要把切片寄到北京上海甚至国外请更有经验的专家会诊，各路专家回来的诊断结果往往也不尽相同，那是真难啊，所以，学无止境。
报告发出去了，病理人的工作还没有结束，活儿还多着呢。发完报告的切片得整理好，按序排好。归档，要保存15年。蜡块也要整理按序排好，归档，也要保存15年。也许有患者几年后病情复发，会回头用蜡块继续切片做新的检测。科技在不断进步，现在解决不了的问题，也许若干年后问题迎刃而解。申请单也要按序整理好，还要装订成册，便于保管查询。诊断结果除了电脑里有，还要抄录一份'硬拷贝'，还是写下来踏实，万一电脑出故障了呢。手术大体标本不可能全部包块，剩余部分不会马上销毁，要等报告发出去后再存放2周-1个月，没有疑义，再行销毁。
是不是很好奇，病理医师在显微镜下看到的是什么？凭什么诊断良性恶性？别急，往下看！前三张图片是不是很美，若是一块布上的图案，可以做什么？做成裙子也是蛮漂亮的。像不像朵朵莲花？放大倍数，仔细瞧瞧。后面三张就不美了，有点乱七八糟的。好像还有点狰狞了放大倍数再瞧瞧，哪里出状况了？到底哪张是良性哪张是恶性？病理医师眼里它们是什么？只有病理医师明白，这个他们懂，不过要看懂从头到脚、从里到外全身各部位组织的片子，能发出简单的初步诊断报告，没个五到十年的修炼看上十几万张的片子还真不行。
从当学生开始就要不停地学习，工作后还得继续学习。入门要靠老带新，年轻人自己也要抓紧时间学习交流，病理医师整天的工作就是看片子与不停地学学学，医学生不容易，作为'doctor's doctor'的病理医师更是不容易。走出去请进来，交流学习是病理医师日常生活的一部分。病理医师就是这样修炼出来的！ |
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