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本方小青龙汤出自《伤寒论》：伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。本条文论述了太阳伤寒表实兼水饮内停的证治。痰饮水湿同源而异流，这里的里饮可以引申为肺胃阳气不足导致的人体水液代谢失常，比如鼻流清水样涕，咳吐白色泡沫痰，水饮内停，阻碍气机，上壅肺胃通道，咽喉噎阻，喘促，呕吐物清晰水样，小便不利，四肢水肿，尿液清冷，包括带下清晰等等。临床应用以恶寒发热，无汗，喘咳，痰多而稀，舌苔白滑，脉浮为辨证要点。常用于支气管炎、支气管哮喘、肺炎、百日咳、肺心病、过敏性鼻炎、卡他性眼炎、卡他性中耳炎等风寒束表，内有水饮均可用本方。 现二则运用经方小青龙汤疗效较好的病例与大家分享： 1. 王某， 男，15岁，学生。过敏性鼻炎病史2年，发作时用西药氯雷它定，扑尔敏等药物维持治疗，效果不好，多次服用中药玉屏风散，桂枝汤，苍耳子散等方加减，效果不明显。现症：鼻塞，鼻痒，喷嚏，遇风冷加重，流清水鼻涕、量多，怕风，怕冷，舌苔薄白，脉浮滑。平时贪凉饮冷。辨证：鼻鼽-外寒内饮。处方：小青龙汤加减。 麻黄（先煎去上沫）10g、白芍10g、干姜10 g、五味子10g 、桂枝10g 、半夏10g 、细辛5g 、甘草10g 、辛夷10g 苍耳子10g（炒）蝉蜕10g僵蚕10g水煎取汁300ml，每次150ml 日2次口服，日l剂。服药3剂 ，服药后，效果特别明显，鼻塞基本消失，鼻涕减少，效不更方，原方继服五剂，症状消失，嘱其停药，避风寒，慎起居，饮食忌生冷。但其不遵医嘱，自行按原方又服3剂，出现鼻干，眼干，咽痛症状，遂停用。 本病治疗以辛温解表，温化水饮，鼻塞是寒邪凝滞鼻窍，清阳不得展放之象，常取小青龙汤中的麻黄、桂枝、细辛、干姜温通之，鼻流清涕，是寒伤鼻窍局部阳气，致阳失固摄之能，肺不能正常通调水道，于是水饮上泛鼻窍。原方中加苍耳子、辛夷散风寒，通鼻窍；蝉蜕，僵蚕辛温发散，清利头目，祛风止痛；诸药合用，共奏外散风寒，内蠲水饮，通鼻开窍之功。若外寒证轻者，可去桂枝，麻黄改用炙麻黄；兼有热象而出现烦躁者，加生石膏、黄芩以清郁热；兼喉中痰鸣，加杏仁、射干、款冬花以化痰降气平喘；兼水肿者，加茯苓、猪苓以利水消肿。 体会： （1）过敏性鼻炎是一个典型的邪之所凑，其气必虚的表现：本病多由于贪凉饮冷，损伤肺胃阳气，阳不化津而为饮。多责之于肺，肺居上焦，肺主皮毛，主通调水道，主宣发肃降功能，肺胃阳气受损，肺通调水道，宣发肃降失常，导致水液代谢失常，肺开窍于鼻，而流清水鼻涕，肺主皮毛，卫外不固，而出现形寒怕冷，舌苔薄白，脉浮滑皆为风寒外束，内有水饮的表现。 （2）.肺胃阳气不足是导致本病反反复复，经久难愈的根本原因，这一点必须深刻认识，这样才能抓住问题的核心。肺胃阳气充足，随之鼻窍的阳气也会充足，就可以在呼吸道重建一道免疫屏障，这样才能有远期的疗效保证。所以嘱患者避风寒，慎起居，饮食忌生冷，固护肺胃阳气很重要。 （3）小青龙汤温肺散寒，化饮，方中麻黄，桂枝，细辛，干姜，半夏多辛温，整方偏于燥热，温燥伤津，不可过服，中病即止。 2.李某某，男性，68岁，退休教师。该患平素咳痰喘病史20余年，此次外感后出现，喘促，气急，胸部胀闷，平卧受限，咳嗽，痰多清晰起沫质粘，兼有恶寒，无汗，双下肢轻度浮肿，双肺可闻及干湿性啰音，舌苔薄白而滑，脉浮紧，曾于市中心医院诊断为慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，心功能3级，给予低盐低脂饮食，间断低流量吸氧，头孢哌酮舒巴坦2.25g，盐酸氨溴索30mg日二次静点抗炎化痰等对症治疗。病情一直控制不理想。2013年4月12来我院就诊。刻诊：喘促，气急，胸部胀闷，平卧受限，咳嗽，痰多清晰起沫质粘，兼有恶寒，无汗，双下肢轻度浮肿，双肺可闻及干湿性啰音，乏力，纳差，夜眠欠佳，舌苔薄白而滑，脉浮紧，。中医诊断：喘证-外寒内饮 西医诊断：慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，心功能3级，处方：小青龙汤加减：麻黄（先煎去上沫）10g、白芍15g g、干姜10 g、五味子15g 、桂枝10g 、半夏15g 、细辛5g 、甘草10g ，紫苑15g，冬花15g葶苈子20g大枣7枚、 水煎取汁300ml，每次150ml 日2次口服，日l剂。上方加减治疗7天，患者喘促，咳嗽减轻，饮食好转，二便正常，舌质淡红，苔薄白，脉弦。后用苓桂剂善后。随访3个月，病情稳定。原方加用紫苑冬花止咳平喘，葶苈子通利水道，泻肺平喘，大枣缓和刺激，兼顾胃气，诸药合用，共奏外散风寒，内蠲水饮，宣肺平喘之功。 体会： （1） 喘证是内科常见病、多发病，中医古典名著 《黄帝内经》早有论述。《素问至真要大论》说诸气月贲郁皆属于肺。平素劳倦汗出或久咳不已或痰热久羁或水饮内停或频感外邪或病久不愈皆能引起肺气、肺阴不足，令气失所主，而短气，喘促。喘有虚实之异，虚者为正气虚由于肺主气肾主纳气故又以肺肾二脏之虚为主；实者为邪气实外来之邪不外风寒燥热内生之邪主要是痰浊或水饮。实喘为邪气壅肺以肺气宣发肃降失常为其病机要点，虚喘为精气内虚以肺气失肃、肾失摄纳为其病机要点。 （2） 此喘证乃外感风寒，寒饮内停之证。风寒束表， 毛窍闭塞，卫阳被遏，营阴郁滞，故见恶寒发热、无汗、身体疼痛。此患者久患喘疾，喘病日久，肺脾肾受累，肺失通调，脾失转输，肾失蒸化，导致水饮内停，素有水饮之人，一旦感受外邪，每致表寒引动内饮，《难经·四十九难》说：“形寒饮冷则伤肺”。水寒相搏，内外相引，饮动不居，水寒射肺，肺失宣降，故咳喘痰多而稀；水停心下，阻滞气机，故胸痞；饮动则胃气上逆，故干呕；水饮溢于肌肤，故浮肿身重；舌苦白滑，脉浮为外寒里饮之佐证。对此外寒内饮之证，若不疏表而徒治其饮，则表邪难解；不化饮而专散表邪，则水饮不除。故治宜解表与化饮配合，一举而表里双解。方中麻黄、桂枝相须为君，发汗散寒以解表邪，且麻黄又能宣发肺气而平喘咳，桂枝化气行水以利里饮之化。干姜、细辛为臣，温肺化饮，兼助麻、桂解表祛邪。然而素有痰饮，脾肺本虚，若纯用辛温发散，恐耗伤肺气，故佐以五味子敛肺止咳、芍药和养营血，二药与辛散之品相配，一散一收，既可增强止咳平喘之功，又可制约诸药辛散温燥太过之弊；半夏燥湿化痰，和胃降逆，亦为佐药。炙甘草兼为佐使之药，既可益气和中，又能调和辛散酸收之品。药虽八味，配伍严谨，散中有收，开中有合，使风寒解，水饮去，宣降复，则诸症自平。 （3）小青龙汤是治疗外感风寒，寒饮内停喘咳的常用方。临床应用以恶寒发热，无汗，喘咳，痰多而稀，舌苔白滑，脉浮为辨证要点。因小青龙汤辛散温化之力较强，应以确属水寒相搏于肺者，方宜使用，整方偏于燥热，故中病即止，且视病人体质强弱酌定剂量。 此二则医案虽属不同的两种疾病，但病机相同，均为外感风寒，寒饮内停，故主方相同，可以体现出中医经方治病异病同治的理论的博大精深。 |
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