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从麸质——乳糜泻——SCD饮食——到炎症性肠病（IBD），冥冥之中，麸质与IBD串联在了一起。 作者｜木森 点评｜上海国际医学中心 夏璐 来源｜医学界消化频道（CCCF—IBD学习驿站出品） 在1887年，吉医生（Samuel Jones Gee, M.D.）在伦敦「大奥蒙德街儿童医院」发表了一篇重要的演讲。[1] 这篇演讲是自现代以来的第一次对乳糜泻进行的描述。 有一种慢性的消化不良会波及所有年龄段的人。 这种疾病特别容易影响0-5岁的儿童。 这种疾病可以通过粪便性状来观察： 粪便稀，不成形，但并不是水样； 粪便量增多——多于正常进食所产生的粪便 粪便颜色苍白，似乎缺乏胆汁； 粪便有酵母样，呈泡沫状——可能是过度发酵的结果； 粪便有恶臭，并且往往很强烈——似乎是食物腐败的结果，而并非正常的混合。 吉医生表示：如果这种疾病能被治愈，那一定需要靠膳食的作用。 然而，在当时，吉医生并不知道造成乳糜泻的是麸质——存在于面粉食物（小麦、大麦和黑麦）中的蛋白质。 许多父母，只能眼睁睁地看着他们患乳糜泻的孩子反复的腹泻——最终因重度的营养不良而死去。 到了上个世纪20年代，一种新的膳食疗法改变了这一切——「香蕉饮食法」。[2] 香蕉饮食法排除了所有的谷物，让病人以香蕉为主食，再配以肉类、蔬菜和水果。 哈斯医生（Sidney Valentine Haas, M.D.)是一位美国的儿科医师，他曾用香蕉饮食法治愈过厌食症的患者。 乳糜泻的患者很多也存在厌食症，于是，他试图用同样的方法来治疗乳糜泻。 在1924年，哈斯医生在10位乳糜泻患者中尝试了香蕉饮食法；最终，有8位患者被成功地治疗。[3] 哈斯医生在香蕉饮食法的基础上发明了特殊碳水化合物饮食（the SCD diet，简称SCD饮食） SCD饮食法不仅排除了麸质，还限制了所有复杂碳水化合物。（包括二糖、多糖和淀粉） 在哈斯医生的职业生涯中，他用SCD饮食法成功治疗了超过600名乳糜泻患者。 可惜的是，他一直都认为是复杂碳水造成了乳糜泻。 在1945年二战之后，一位荷兰的儿科医师——迪基医生（Willem-Karel Dicke）找到了乳糜泻的发病根源。 他发现，在当时的战后时期，因为乳糜泻而造成的婴儿死亡数目大幅度增加。 而在此之前，因乳糜泻死亡的婴儿是很罕见的。 后来，迪基医生找到了问题的所在——面包。 他注意到，只要不给这些孩子吃面包，他们就能停止腹泻，并慢慢恢复。 在二战之时，面包是短缺的食物；而在战后，面包又成为了人们的主食——乳糜泻的大规模流行也因此而生。 最终，人们知道了造成乳糜泻的是来自于麦类食物中的麸质，而并非复杂的碳水化合物。 不过，SCD饮食并非就此退出历史的舞台。 在1958年的时候，哈斯医生用SCD饮食治好了一位叫朱蒂（Judy Herod）的患有炎症性肠病的女孩。 女孩的母亲戈特莎女士（Elaine Gottschall）记录到： 三年前，朱蒂刚被确诊为无法治愈的溃疡性结肠炎的时候，她的症状在不断地恶化…她尝试过许多疗法，但都不成功。手术似乎迫在眉睫… 而在进行SCD饮食的一年后，朱蒂就得到了很好的恢复。 直到今天，朱蒂仍旧健康地生活着。 后来，戈特莎女士在47岁的时候重返校园，成为了一名生物化学家。 她在1987年的时候出版了《食物和肠道反应》一书，系统地阐述了SCD饮食的治疗理论和方法，并将其用于炎症性肠病的治疗。[4] 此书被再版为《打破恶性循环》（Breaking the Vicious Cycle）。 在2005年，戈特莎女士去世之时，《打破恶性循环》的销量已经超过了100万册。 多年以来，许多患有炎症性肠病的患者尝试过SCD饮食，也有一些成功案例被报道。[5] 然而，能证明其确切功效的临床试验却一直欠缺。 直到2016年，来自西雅图儿童医院的一项研究首次证明了SCD饮食在炎症性肠病中的作用。 在经过12周的SCD饮食干预后，在12名10-17岁的患者中，有8名得到了较好的恢复。[6] …… 回溯疾病的历史，从麸质——乳糜泻——SCD饮食——到炎症性肠病（IBD），冥冥之中，麸质与IBD串联在了一起。 那么，乳糜泻和IBD有联系吗？ 存在于面食中的麸质是否对IBD有所影响？ 无麸质饮食又是否能帮助IBD？ IBD与乳糜泻 IBD包括克罗恩病和溃疡性结肠炎。 早期的研究发现，乳糜泻在IBD的患者中发生率更高。[7] 但后续的研究表明，乳糜泻在IBD中的发病率与在正常人群中的发病率并无太大的差异。[8][9] 事实上，克罗恩病和溃疡性结肠炎都并未纳入应进行乳糜泻筛查的风险群体。[10] 不过，乳糜泻和IBD确实有相联之处——两者都属于自身免疫病。 自身免疫病是基因和环境共同作用的结果。 在易感基因上，乳糜泻和IBD有交叉的地方。[11] 不过，对于IBD，并没有发现发病所必要的基因条件。 而在乳糜泻中，HLA-DQ2 或 HLA-DQ8 血清型往往是引发病症的必需条件。[12] 在环境因素中，引发乳糜泻的主要是麦类食物中的麸质。对于IBD，是否有确定的食物成分会影响其发病，目前还尚不明确。 不过，乳糜泻和IBD都与肠道菌群的失调相关联。[13][14] 不论是乳糜泻患者还是IBD患者，他们的肠道菌群都与正常人存在明显的差异。 在乳糜泻患者中，经典消化症状的患者（腹痛、腹泻、体重减轻）与肠外症状的患者（如疱疹样皮炎）有着截然不同的肠道菌群，表现为肠道菌群丰富度的差异和肠道菌群组成的差异。[15] 在IBD患者中，患者的免疫系统会对肠道的共生菌产生过度的反应；而这也可能是肠道菌群失调的一种结果。[16] 小结： ①乳糜泻和IBD可能不存在明显的关联。 ②乳糜泻和IBD都是自身免疫病，它们存在一部分共同的易感基因。 ③乳糜泻和IBD都与肠道菌群的失调相关。 IBD与麸质敏感 尽管乳糜泻在IBD中的发病率与在正常人群中的发病率无太大差异，但这并不意味着IBD与麸质就没有关联。 事实上，并不只有乳糜泻患者才受到麸质的影响 ——非乳糜泻的麸质敏感可能是比乳糜泻更普遍的一个问题。[17] 一项2014年的研究对1647名IBD患者进行了问卷调查。[18] 问卷结果显示，在1647名IBD患者中，有10名（0.6%）患者是确诊的乳糜泻患者；有81名（4.9%）患者是确诊的 非乳糜泻的麸质敏感 患者。 在这些患者中，有314（19.1%）名患者尝试过无麸质饮食，其中的135（8.2%）名患者一直坚持无麸质饮食。 在尝试过无麸质饮食的患者中，65.6%的患者表示胃肠道症状得到改善，38.3%的患者表示炎症得到缓解。 在坚持无麸质饮食的患者中，膳食遵从程度越好的患者，慢性疲劳的改善越明显。 而一项日本的研究发现，在IBD患者中，乳糜泻血清抗体阳性明显高于正常人群。 然而，经小肠活检后，并没有发现这些患者存在有乳糜泻。[19] 这表明，在IBD患者中，麸质敏感很可能是存在的。 此外，也有克罗恩病和麸质敏感同时存在的个案被报道。[20] 小结： ①非乳糜泻的麸质敏感可能是比乳糜泻更普遍的一个问题。 ②IBD患者中很可能存在麸质敏感的人群。 ③IBD患者可能通过无麸质饮食获益，主要能改善慢性疲劳的症状。 无麸质饮食能帮到IBD吗？ 有可能。 因为麸质敏感的存在，即使某些肠病患者不存在乳糜泻，他们也可能从无麸质饮食中获益。 研究发现，让麸质敏感的患者进食小麦，他们血液中的脂多糖受体、脂多糖结合蛋白以及针对细菌产物的抗体都会增加。这意味着，小麦会引起这部分人的系统性免疫反应。[21] 此外，麸质敏感的患者在进食小麦后，从肠道中流出的FABP2蛋白也增加。这说明了，小麦会引起他们肠粘膜屏障的损伤。 如果IBD患者同时存在麸质敏感，那么面粉食物将对他们造成类似的不良反应。 除了麸质，小麦中的「淀粉酶/胰蛋白酶抑制剂」(ATIs）也可能影响IBD的患者。[22] ATIs能够激活TLR4信号通路，从而引发炎症反应；它可能与肠易激综合征、IBD和其他肠外炎症都有关联。 此外，ATIs也属于小麦中的致敏原，它可能会引起患者消化道的过敏反应。[23] 研究也发现，许多非乳糜泻的肠病患者在排除小麦后也能获得肠道炎症的改善，这往往也和ATIs有关。[24][25] 小结： ①对于麸质敏感患者，摄入小麦可能引起肠屏障的受损和系统性的免疫反应。 ②除了麸质，小麦中的「淀粉酶/胰蛋白酶抑制剂」也可能引发IBD患者的炎症反应。 ③许多非乳糜泻的肠病患者或能通过无麸质饮食得到症状的改善。 食物、肠道菌群、免疫反应是息息相关的。 小麦可能对部分肠病患者产生不良影响。而无麸质饮食可能可以成为减轻IBD症状的一种药物之外的干预。 但每个IBD患者都是不同的，我们还需要更多的研究来找到能获益最多的患者。 参考文献 [1]Gee, S. 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