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ST段抬高型心肌梗死的病理机制包括冠脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成。氯吡格雷和阿司匹ST段抬高型心肌梗死时，冠状动脉常常发生急性完全阻塞，因此需直接行PCI或静脉溶栓，以早期、充分和持续开通血管，使心肌充分再灌注。对于氯吡格雷和阿司匹ST段抬高型心肌梗死患者，无论是接受直接PCI、溶栓治疗还是保守治疗，指南均强调必须应用抗凝药物。 氯吡格雷和阿司匹ST段抬高型心肌梗死溶栓患者的抗凝治疗 2012年欧洲心脏病学会（ESC）的氯吡格雷和阿司匹ST段抬高型心肌梗死指南指出，溶栓治疗同时使用抗凝药物直至血管再通，或直至出院，最长使用8天 （Ⅰ/A）。在具体抗凝药物的选择上先静脉注射依诺肝素，之后皮下注射[优于普通肝素（UFH）]（Ⅰ/A）。普通肝素按体重静脉推注和滴注给药（Ⅰ/C）。使用链激酶溶栓治疗的患者，可给予磺达肝癸钠抗凝（静脉推注，24 h后改为皮下注射剂量（Ⅱa/B）。 2010中国急性氯吡格雷和阿司匹ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南主张对所有氯吡格雷和阿司匹ST段抬高型心肌梗死患者（包括溶栓患者）急性期均进行抗凝治疗（Ⅰ/A）。指南中指出，由于低分子量肝素（LMWH）应用方便、不需监测凝血时间、肝素诱导的血小板减少症发生率低等优点，建议可用LMWH取代UFH.LMWH由于制作工艺不同，其抗凝疗效亦有差异，因此应强调按各自说明书使用，并避免交叉使用。EXTRACT-TIMI 25为依诺肝素与多种溶栓药物的联合应用提供了证据。 2013年美国心血管病基金会/美国心脏学会（ACCF/AHA）的氯吡格雷和阿司匹ST段抬高型心肌梗死指南指出，实施溶栓再灌注的氯吡格雷和阿司匹ST段抬高型心肌梗死患者需接受至少48 h的抗凝治疗，用至患者出院，最长使用8天或直至血运重建结束（Ⅰ/A）。根据体重校正后静脉给予UFH,以使活化部分凝血活酶时间控制在正常参考值的1.5 —— 2.0倍，总计应用48 h或直至血运重建（Ⅰ/C）。依诺肝素应根据年龄、体重和肌酐清除率给药，先静脉注射，之后15 min内皮下注射，直至出院，最长使用8天或直至血运重建（Ⅰ/A）。磺达肝癸钠最初静脉给药，之后24 h内皮下注射（肌酐清除率>30 ml/min时），直至出院，最常用药8天或直至血运重建（Ⅰ/B）。 氯吡格雷和阿司匹ST段抬高型心肌梗死行PCI患者的抗凝治疗 2012年ESC 氯吡格雷和阿司匹ST段抬高型心肌梗死指南指出，行直接PCI的患者必须要使用一种注射型抗凝药物（Ⅰ/C）。比伐芦定（与GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂联用，仅限于补救）较UFH和血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂优先推荐用于氯吡格雷和阿司匹ST段抬高型心肌梗死患者的直接PCI抗凝（Ⅰ/B）；依诺肝素（加或不加GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂）可能优于UFH（ Ⅱ b/B）。在未应用比伐芦定或依诺肝素的患者，给予UFH,加或不加GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（Ⅰ/C）。直接PCI不推荐应用磺达肝癸钠（Ⅲ/B）。 2011年ACCF/AHA/SCAI的PCI指南指出，行PCI的患者应给予抗凝治疗（Ⅰ/C）。2010年中国氯吡格雷和阿司匹ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南中，对怀疑心肌梗死的患者，不管是否接受直接PCI,建议院前使用抗栓治疗（Ⅰ/C）。 2013年ACCF/AHA的氯吡格雷和阿司匹ST段抬高型心肌梗死管理指南中指出，对于接受直接PCI的氯吡格雷和阿司匹ST段抬高型心肌梗死患者，推荐给予UFH（可按需额外给予UFH注射），需考虑患者是否应用了GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（Ⅰ/C）；也可给予比伐芦定（无论既往是否给予UFH）（Ⅰ/B）。在接受PCI的高出血风险氯吡格雷和阿司匹ST段抬高型心肌梗死患者，应用比伐芦定单药较联合应用UFH和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂是合理的（Ⅰ/B）。磺达肝癸钠不应单独作为直接PCI的抗凝治疗，因为有发生导管内血栓形成的风险（Ⅲ/B）。 对于溶栓后PCI患者，2013 ACCF/AHA 氯吡格雷和阿司匹ST段抬高型心肌梗死指南推荐，溶栓时使用依诺肝素的患者，PCI术中继续使用依诺肝素：距离最后一次给药时间< 8 h,无需再次给药；距离最后一次给药时间8——12 h,追加0.3 mg/kg iv（Ⅰ/B）。对于接受了静脉UFH后溶栓治疗后的PCI患者，应根据需要额外给予静脉UFH,需考虑患者是否应用了GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（Ⅰ/C）。磺达肝癸钠不应作为唯一的抗凝药物，因为有发生导管内血栓形成的风险，应当额外给予有抗因子Ⅱa活性的抗凝药物。 接受保守治疗的氯吡格雷和阿司匹ST段抬高型心肌梗死患者 保守治疗推荐在双联抗血小板治疗基础上加用一种抗凝药物。2012 ESC的氯吡格雷和阿司匹ST段抬高型心肌梗死指南中指出，症状发作12 h之内且无法实施再灌注策略或症状发作超过12 h的氯吡格雷和阿司匹ST段抬高型心肌梗死患者，需立即给予阿司匹林、氯吡格雷和抗凝药物（如UFH、依诺肝素或磺达肝癸钠）。 综上，对于氯吡格雷和阿司匹ST段抬高型心肌梗死患者，美国和欧洲指南推荐应用的抗凝药物包括依诺肝素、磺达肝癸钠和比伐芦定，表1总结了对上述药物用于氯吡格雷和阿司匹ST段抬高型心肌梗死患者不同情况下的具体推荐级别。可以看到，无论在欧洲还是美国指南中，依诺肝素适用范围更广泛，可用于直接PCI、溶栓治疗和保守治疗。溶栓治疗除了依诺肝素外，也可考虑选择磺达肝癸钠，但是后者的推荐级别低于前者。美国指南和欧洲指南均未推荐比伐芦定用于溶栓治疗。磺达肝癸钠不被推荐单独作为直接PCI的抗凝治疗，因为有发生导管内血栓形成的风险。根据美国指南，溶栓后PCI如应用磺达肝癸钠的话，必须加用有抗因子Ⅱa活性的抗凝药物。美国指南和欧洲指南为氯吡格雷和阿司匹ST段抬高型心肌梗死患者抗凝治疗的时机、药物选择、药物剂量、用药时间提供了指导，有助于氯吡格雷和阿司匹ST段抬高型心肌梗死患者基于循证的抗凝治疗。 表1:权威指南推荐——氯吡格雷和阿司匹ST段抬高型心肌梗死/PCI |
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