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克罗恩病是一种原因未明的消化道慢性肉芽肿性炎症性疾病，其病理显示可累及全肠道，甚至全消化道的任何部位，甚者可引起肠外病变。其主要临床症状为腹泻、腹痛、腹有包块、肛痈肛瘘、贫血等。其证候多变，缠绵难愈，预后较差。本病之因主要责之于脾肾，累及他脏( 为病之本)，痰、湿、瘀、滞等致病因素随之而生( 为病之标) 。故本病乃本虚标实、虚实夹杂证。 1、辨兼夹邪的性质、轻重 （1）兼夹食积停滞，浊气上逆症见呕吐酸腐，嗳气厌食。将合方中的党参少用，生地、山萸肉暂停用，加焦山楂30g，焦神曲30g，炙鸡金20～30g消食除滞，法半夏10～15g，川朴10～15g，和胃理气。 （2）兼夹胃肠实热壅塞甚 症见腹痛且胀，拒按，便坚或秘。应停用合方，因此时脾肾两虚，正气不足或邪壅未去，不可盲补，补之则适足以资寇，当即治拟泻腑通便为先，方选黄龙承气汤出入，药用生大黄5g( 后下) ，厚朴10g，枳壳( 实) l O g，炙黄芪15～20g，当归身10g。每日1剂，煎水取汁分次饮之。若实热壅结较甚，便仍不通者改生大黄10g( 后下) ，加风化硝4g冲服，待‘‘陈莝去而肠胃洁’’方转投异功散( 改汤剂) 以汁代茶，频频饮之，以冀益气健脾， 行气化滞。待胃气渐复时再将合方小剂量加焦楂曲，炙鸡金等助运之品以投之。 （3）兼夹外感风寒 症见恶寒，发热，无汗，头痛。轻者配入香苏散，即合方中加入紫苏叶7～10g发散风寒，制香附5~7g，陈皮10g助方中白术理脾胃之气；重者可配入麻黄汤，即合方中加炙麻黄5~8g，杏仁10g与方中桂枝、甘草相伍，炙麻黄配桂枝发汗解表，温经散寒，配杏仁降利肺气，止咳平喘。 （4）兼夹外感风热 症见发热、微恶寒、头痛、咽痛。一般多配银翘散出入，即合方中加银花10～20g，连翘10g，桔梗10g，大青叶10～15g等辛凉透表，清热解毒。 （5）兼夹邪热内侵 症见身热不恶寒，口渴重，喜冷饮。加入白虎汤化裁，即合方中加生石膏30g( 先煎) ，知母10g，大青叶15g。生石膏、知母清泄里热，且不伤阴。若里热重，津伤甚者可加麦 冬10g，天花粉10～15g；若脾肾阳虚较重的患者，投生石膏15g、知母5g、大青叶10g的剂量，防寒凉太过。 （6）兼夹湿阻中焦 症见脘中痞满，口粘腻。重用合方中的白术，加川朴10g，法半夏10～20g，砂仁5～10g( 后下) 化湿理气和胃。 （7）兼夹痰瘀内结于腑 症见腹部可触及包块，拒按，疼痛如刺，固定不移。合方中加法半夏10～30g，大贝 母15～30g，白芥子10～30g，海浮石30g( 先煎) ，生蛤壳30g( 先煎) 化痰消痞散结；加丹参20～30g，地鳖虫10～15g，穿山甲20g或三棱10g，莪术10g( 均醋炒) ，炙水蛭10～30g等活血祛瘀消癥。 （8）兼夹痰瘀互结，筋络痹阻 症见关节疼痛，甚则强直畸形。重用合方中桂枝15～20g，加入白芥子10～20g，法 半夏10～15g，白附子10g化痰散结通络；加虎杖10～15g，牛膝10～20g，刘寄奴10～20g，炙全蝎10～15g，地鳖虫10g破血逐瘀，通络强筋壮骨。 2、辨气机的紊乱 （1）气逆 ①若伴胃气上逆，症见恶心呕吐，呃逆，泛酸，嗳气等。轻者加姜竹茄20～30g，川 朴8～10g，法半夏10～20g；重者加沉香片15～20g，旋覆花10 g(包)，煅代赭石 30g( 先煎) 。 ②若伴肝气上逆，症见呕吐酸苦水，头痛，急躁易怒。重用合方中桂枝10～20g，加川连5～8g，淡吴萸3～8g，绿萼梅10 g，辛开苦降，肝气得平。 ③若伴肺气上逆，症见咳嗽，气喘，胸闷。合方中加苏子10g，白前10g，款冬花10g， 法半夏10～15g降肺气止咳喘。 （2）气滞 ①若伴中焦气滞，症见脘胀或痛，走窜( 按之无形，触之有块) ，暖气，矢气则舒。轻者加陈皮10g，木香10～15g和胃舒气；重者加枳壳( 实) 10～15g，理气止痛。 ②若伴肝胆气滞，症见胁肋疼痛。重用合方中桂枝为15～25g，轻者加佛手10 g，香橼 皮10g行气疏肝；重者加制香附10g，元胡索10 g，川楝子10～15g疏肝理气，配炒白芍 10g防疏泄太过。 （3）气陷 ①若伴中气下陷，症见脱肛，肛门腹部下坠，便血。合方中加炙黄芪30～50g，升麻 10g，柴胡10g，陈皮10g升提举陷，加参三七粉3～5g吞服，每日早晚各1次以止血。 3辨气血阴阳虚弱 （1）辨气虚 ①若伴心脾气虚，症见心悸不安，气短，胸闷，失眠，纳少，便溏，乏力，面色少华。 重用合方中党参15～30g，炙甘草4～8g，加炙黄芪30～50g补益心气。 ②若伴肺气虚，症见咳嗽，痰液稀薄，气喘，动则加剧，语声低微，易外感，面色无 华。重用合方中党参15～30g，加灵芝粉5～28g(每日两次，温开水送服)，炙黄芪30～50g补益肺气。 （2）辨阴( 血) 虚 ①若伴肝阴( 血) 虚甚，症见面白无华，爪甲不荣，肢体麻木或头晕耳鸣，两目干涩，胁肋灼痛不甚，手足蠕动。重用合方中熟地10～15g，山萸肉10～20g，加当归身10～25g，炒白芍10g，川芎5g养血柔肝；加枸杞子10～15g助滋阴养肝之功：加菊花10g清头目；佛手7～10g，川楝子7～10 g，枸橘李10g行气疏肝。 ②若伴肾阴虚甚，症见腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干颧红，失眠多梦，阳强， 遗精，早泄或经闭，崩漏，健忘。除重用合方中熟地、山萸肉外，加炙龟板15～20g( 先 煎) ，女贞子10～20g或旱莲草20～30g助方中益肾滋阴之功。 ③若伴心阴( 血) 虚，症见心悸，怔忡，健忘失眠，多梦。合方中加当归身10～15g， 炒白芍10g，阿胶粉10～15g( 冲服) 养血补心或晚临睡前40分钟含龙眼肉10～15粒嚼咽 以养心安神。 ④若伴肺阴虚，症见干咳或痰少，痰粘难咯，或痰中夹血，甚则咯血，声嘶。合方中 加南沙参10～15g，玉竹10～15g，养阴润肺，前者兼能化痰，后者滋而不腻。 （3）辨阳虚 ①若伴脾肾阳虚，症见面色咣白，腰膝酸痛，畏寒肢冷，肢肿，阳痿，五更泄泻，完 谷不化，纳少便溏，质清稀薄或五更泻，腹痛喜温喜按。重用合方中附子、干姜、桂枝、 白术各为15～30g，茯苓30g以温补脾肾之阳，利水渗湿；加煨豆蔻10～15g温中止泻；补骨脂10～20g补肾助阳：五味子、五倍子各10 g收敛干涩：红枣5～10枚益气健脾。 ②若伴心阳不足，症见心悸，怔忡，动则加剧，气短且喘，形寒，肢冷，面色苍白。 重用合方中党参10～20g，炒白术10～15g，炙甘草5～10g，桂枝10～15g，附子15～25g，干姜10～20g；加炙黄芪40～50g温补心阳；煅龙骨30g、煅牡蛎30g( 均先煎) 安神定悸。 4、辨常见的肠外病变 （1）痹症 即克罗恩病常伴有强直性脊柱炎与类风湿性关节炎。症见关节疼痛或游走不定，屈伸不利，腰背酸痛，甚则转侧仰俯不能。肾虚主骨不能，肝失所养，不能主筋，脾肾气虚，肝精不足，筋脉失养，体虚腠理空疏，风寒湿乘虚而入，经脉瘀阻成痹，常在合方中加全当归10～15g，川芎7～10g，芍药10g，女贞子10～15g助合方中熟地、山萸肉养肝血；杜 仲30g，桑寄生20～30g补肝肾强筋骨，祛风湿；防风、羌活各10 g祛风止痛；芍药配合 方中桂枝温经通络止痛，地鳖虫10 g续筋接骨；炒薏仁20～30g，枳壳10g，谷麦芽、炙鸡 金各20g防滋腻碍胃伤脾。诸药以增补肝肾之阴，强壮筋骨，祛风除湿，逐寒通痹之功。 若湿热入络，症见关节灼痛者加忍冬藤20-～30g清络脉湿热；若风湿甚见关节肿较剧者加海桐皮10～15g，炒苍术10～15g祛风除湿，通络止痛；若寒甚见关节、腰冷剧者加细辛4～10g散寒温经，通络止痛。这里需要提及的是本病为脾肾两虚证，用地鳖虫当否? 据《长沙药解．卷三》日：“ 地鳖虫的特点是破而不峻，能行能和，善化瘀血，最补疗伤，故虚人亦可用之。” （2）目疾 即克罗恩病肠外病变常见的虹膜睫状体炎等病。症见目疼且赤，流热泪，目眦多、粘 稠，溲赤，口渴。肝开窍于目，肝失脾肾之养气郁化火，热毒夹湿上壅所致。常在合方中 配入《眼科药味》中的黄连解毒汤加减，以清泻肝火，祛除湿热，即加黄连5～7g，黄柏 7～10g，黄芩7～10g，炒栀子10g清泻肝火，祛除湿热，菊花10g，决明子5～8g清肝明目，柴胡10～15g，木贼草10～15g疏肝解郁，将合方中党参改为太子参10～20g，加炒薏仁15～30g，炒扁豆15～30g，炒苍术10～15g配白术健脾祛湿。若瘀热邪毒上攻较盛，症见目眦为脓者，加败酱草、鱼腥草各10～15g解毒排脓，活血祛瘀；若郁火伤阴见目干涩，复视者加女贞子、旱莲草各10～15g，甘杞子10g以补肝肾之阴。 （3）结节性红斑 症见小腿伸侧有结节疼痛，色红或紫，后期呈淡黄色，触之灼热，病势较剧，结节大小不等。( 其直径约为1 cm 左右) ，多少不一( 2～50个以上) 。身热、不恶寒，易反复 发热。此属脾肾两虚，痰瘀湿热互结而致。治拟益脾补肾、活血化瘀、清利湿热为主。宜 在合方中配入四妙丸与膈下逐瘀汤增删，即加入黄柏10g，苍术10～20g，车前子30g清利 湿热，全当归10～30g，川芎10g，丹参20g，川牛膝10～15g，元胡索10～20g，大贝母10～30g理气活血化痰。若痰瘀热甚见结节鲜红、僵硬甚者加地鳖虫10g，龙胆草5～7g，夏枯草8g，海浮石30g( 先煎) 清利湿热、化痰软坚：若里热重，口渴欲冷饮量多者加生石膏30g( 先煎) ，黄芩10g。 朱某，男，41岁，2009年5月12日初诊。泄泻，腹痛，腹部可触及包块已历3年。经省级医院确诊为克罗恩病。近半年来住院经西药正规治疗未见明显效果。 刻诊：便溏且稀日行7、8次，伴晨泻，形瘦、腹痛且胀。右天枢穴下可触及直径约2cm 大小包块，纳少，懒言，神倦，腰酸，双膝、指关节肿胀灼痛，听力下降，发稀少、 易断，尿频，早泄频作，舌苔厚腻，质边有紫斑，胖大，脉细弱。全腹部CT( 平扫+增强) 影像提示：小肠多处节段性肠壁明显增厚，符合克罗恩病表现；血沉184m m ／H ；C反应蛋 白135m g／L。病属脾。肾气虚，湿阻气滞，痰瘀内阻，风寒湿热乘虚袭络。治拟补益脾肾之气，化湿理气，除痰祛瘀，祛风胜湿，清热通络。方选《金匮》人参汤合肾气丸为主加味治之。 处方：党参10g，炒白术10 g，炙甘草4g，干姜3g，生地5g，山萸肉5g，山药7g，补骨脂8g，茯苓10g，丹皮5g，泽泻10g，桂枝7g，淡附片4g，砂仁8g( 后下) ，木香 8g，法半夏10g，川朴7g，大贝母15g，焦楂曲各20g，独活7g，防风己各7g，虎杖15g， 独活7g，杜仲15g。服7剂。 二诊：2009年5月21日便稀溏似减，前症依然，病重药轻。继以上方加谷麦芽各25g，再服14剂。 三诊：2009年6月5日便溏日行5、6次，腹胀痛有减，苔脉依然。将上方改党参15g，炒白术15g，生地6g，山萸肉6g，木香10 g，法半夏10 g，川朴8g，大贝母20g，焦楂曲各25g，独活8g，防风己各8g，虎杖18g，独活8g，补骨脂10 g，谷麦芽各30g，加穿山甲10 g，地鳖虫10g，炙鸡金15g。续服28剂。 四诊：2009年7月6日便转日行4、5次，初略成形，后溏，偶夹稀水，腹痛、胀减轻，腹块大小依然，舌苔渐化，但仍腻，舌边齿印减少，色转淡，脉细滑有力，腹痛大减，双膝、指关节肿胀疼痛已减。复查血沉40m m ／H ，C反应蛋白21m g／L。上方改党参25g，生地、山萸肉各12g，山药20g，焦楂曲各30g，炙鸡金20g，虎杖15g，加炙水蛭10g。复进28剂。 五诊：2009年8月5日便转日行3、4次，质成形软，腹胀、痛略微。双膝、指关节胀痛已除，面色略转华，体重增加近3公斤。腹部包块触痛不明显，双膝肿除，纳增，四肢乏力大减，苔转薄腻，脉依旧。全腹部CT( 平扫+增加) 提示：小肠多处节段性肠壁增厚明显有减。复查血沉17m ／H ，C反应蛋白9m g／L。上方去虎杖、防风己，改党参30g， 生地、山萸肉各18g，山药25g，炙鸡金25g，杜仲20g，续服28剂，并嘱有效续服。 六诊：一年后便转日行1、2次，成形，但质软，腹胀痛未作，腰酸膝疼亦未作。体重增加6．5公斤。复查全腹部CT(平扫+增强)提示：小肠见一处肠壁稍增厚。血沉12m m ／H ，C反应蛋白6m g／L，病获显效，在前方的基础上随症加减，巩固治疗。 （按）：患者形瘦，纳少，神倦懒言，便溏，日行7、8次，腹痛，腹有包块，便溏，腰酸软，双膝及指关节肿胀，灼痛，耳鸣时有，两耳失聪，发少，尿频，苔厚腻，舌质胖，舌边有齿印且有瘀斑，脉细弱等症均为脾肾气虚，湿阻气滞，痰瘀内结，风寒湿热之邪袭络而致。脾失健运则纳少，形瘦，神倦懒言，便溏，舌苔腻，质胖，舌边有齿印；肾虚失其固涩则便溏晨泻；脾肾气血通行受阻，气滞血瘀，津聚痰湿内生，痰瘀内结则腹痛，腹部可触及 包块，舌质边有紫斑；肾气虚充骨不能，肝失所养不能主筋，则腰酸软：体虚风寒湿热之邪袭络，则见双膝、指关节肿胀，灼痛：肾气通于耳，肾和则耳能闻五音，肾开窍于二阴，肾气虚则耳鸣或失聪、尿频。本病的病机主要是脾肾气虚，湿阻气滞，痰瘀互结，风寒湿热乘虚袭络，故以补益脾肾，化痰祛瘀为主，兼以祛风散寒，除湿清热通络。方选人参汤合肾气丸加味治之。方中党参、白术、炙甘草、干姜补益脾气；砂仁 、木香、川朴、法半夏理气和中；法半夏、大贝母化痰软坚；生地、山萸肉、山药、补骨脂补益肾气、固涩止泻：防风己、虎杖、独活、杜仲祛风散寒、除湿清热、强腰壮筋通络；焦楂曲助胃消食：桂枝、附片配生地、山萸肉、山药鼓舞肾气，配丹皮、地鳖虫、炙水蛭、穿山甲活血化瘀；茯苓、泽泻配大贝母、法半夏化痰祛湿利水。后期补益之药重用，以增强补脾益肾之功。经近三年半的治疗，脾肾得补，痰瘀兼化，外邪祛除，病情稳定，获得显效。 |
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