【结果汇报】【针灸病例讨论（10）】--纽约中医论坛网络中医学院微课堂

各位群友，大家好！

叶明柱，王永洲，周子洋，彭增福，杨一明，王少白，石钢

时间：2017年01月15日， 星期日
纽约时间早上8点

北京时间晚上9点

巴黎时间下午3点

主讲人：叶明柱教授； 主持人：王永洲教授

地点：纽约中医论坛 网络中医学院微课堂

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病案介绍

杨××，男，39岁。门诊号：1913。2016年6月13日初诊。
 
主诉：左侧面部不适口眼歪斜18日。
 
现病史：5月26日因工作过度，疲劳不堪，加之冷空调吹后淋雨，次晨即感左侧面部板滞，目不能闭，口角歪斜，遂去某医院诊治，诊断为：周围性面瘫，予口服强的松、甲钴胺等。
同时又在另一医院进行针刺治疗。5月31日起左侧乳突疼痛，耳中出现小水泡，伴面部肿胀，诊断为带状疱疹，予伐昔洛韦等抗病毒治疗。之后又接受患侧电针治疗2次。自觉症状加重，故来本门诊部诊疗。

刻下：左侧额纹消失，不能抬眉，闭目露睛，口角及人中沟歪向右侧，鼓腮漏气，乳突疼痛，面部肿胀。疲惫乏力，喜肉食，嗜睡而易醒，口舌溃疡多年，腰酸，二便自调。舌淡红，苔薄腻；脉细。有强直性脊柱炎史。

西医诊断：周围性面瘫（Hunt’s面瘫）

中医诊断治疗：面瘫

辨证施治：素为痰湿之体，脾肾虚亏，心火旺盛，复因过劳之后，风寒邪乘虚而人，夹痰上扰，风痰互结、窜扰经络，致左侧面部阳明、太阳、少阳之脉络塞滞，筋脉失于濡养，发为口眼歪斜。风寒之邪郁而化火，以致耳中疱疹，乳突疼痛。

治则：标本兼顾，祛邪扶正。疏风清热，健脾化痰，益肾宁神，通经活络。

取穴及操作：
1. 风池、风府、完骨、百会、、四神聪、胸夹脊2—7（阳光普照）。
2. 中脘、下脘、气海、关元、足三里、阴陵泉、丰隆、三阴交、太冲、合谷。
3. 迎香、阳白、攒竹、禾髎、人中、地仓、巨髎、太阳等面部诸穴，轮流选用。先针健侧，再针患侧。睛明、球后，患侧，不留针

随症加减：
耳后疼痛：关冲，点刺出血；翳风刺络拔罐。
口舌生疮：金津玉液刺血
腰酸：腰夹脊2—4，针后加拔罐。
患侧面部肿胀、额部感觉异常等：根据病情在局部行刺络拔罐法。
手法：平补平泻，得气为度。留针30分钟。

治疗经过：
2016年6月13日初诊。每周二次。治疗期间因节日、工作、外出、感冒发热停止治疗，故不设疗程。
2016年6月15日上海眼耳鼻咽喉科医院面神经电图报告示：左侧变性100%。
2016年6月27日：4次后。左外耳道疼痛除，左额纹向右过中。微能抬眉。

2016年6月30日：5次后。体力恢复，眠安。
2016年7月18日：上海复旦大学眼耳鼻喉科医院门诊，依据6月15日面神经电图报告，诊断为左侧周围性面瘫，HB[貼圖]级。建议行面神经减压术。患者拒绝。
2016年7月21日：面部面部肿胀消除，已能抬眉。

2016年8月18日：抬眉幅度增大，溢泪，人中沟及口角渐正。
2016年9月19日：人中沟已正，口角基本恢复正常。
2016年9月22日：有额纹过中线，眉毛始动。
2016年9月29日：乳突后疼痛又作。予医风刺络拔罐。痛即止。

2016年10月10日：口角正，闭目较好，然不能用力紧闭，溢泪始少。
2016年10月24日：单眼能闭合，眉毛能上抬。
2016年11月21日：抬眉活动好转，左侧额纹出现，眉头入发际处有拇指大仍不能活动，有粘着感。即在该处行刺络拔罐法。

2016年12月21日：溢泪除，闭目自如，能用力紧闭。额部出现细纹，。面部无特殊不适。每年秋冬季节强直性脊柱炎发作，腰部疼痛，今年至今未作，“血沉”正常。口舌溃疡依然。
2017年1月6日上海复旦大学眼耳鼻喉科医院诊断：左侧面瘫，HB级。
目前仍在治疗之中。

按语：

针刺治疗周围性面瘫在临床上争论最多。除了病因、发病机制、激素的使用外，临床针刺介入时间、取穴多少、针刺健侧患侧，刺激的强弱、治疗时间的长短、电针的使用等问题都有争议。

1.  周围性面瘫每年发生率约为10万分之20-30，其中Bell面瘫是最主要病因，占60-75%，典型的体征和症状。Hunt综合征则是另一种常见引起周圈性面瘫的病因，约占12%．临床特点为单侧耳部剧摘、疱疹和周围性面瘫，可伴听力下降、眩晕等症状。Hunt 综合征患者在临床工作中并不少见，由水痘-带状疱疹病毒引起，水痘-带状疱疹病毒可潜伏在面神经膝状神经节，在机体免疫功能下降时被重新激活而感染，进而导致神经肿胀受压发生面神经麻痹。

Hunt综合征患者典型症状及体征，辅以病毒血清学检查，多能明确诊断。Hunt 综合征的发病病理较为复杂，神经组织损伤在不同时期病理改变具有不同特点，发病早期表现为水肿-缺血为主，随后可能演变为粘连，髓鞘脱失、变性等严重并发症。据此，对Hunt 综合征患者的治疗，早期给予抗病毒、糖皮质激素药物治疗，及扩张血管、营养神经药物应用等，后期则要促进面神经的恢复，预防面部肌肉萎缩等。

本例患者应诊断为：周围性面瘫（hunt面瘫 ，[貼圖]型）。一般hunt面瘫在出疱疹后1-10天发生患侧面神经瘫痪。本例则先有左侧面瘫症状，4天后再出现左侧乳突疼痛，耳中出现小水泡，伴面部肿胀。也有不发疱疹者。

2.  根据本病的发展规律及患者的发病时间、症状特点，周围性面瘫分为三期: 急性期、恢复期和后遗症期。本例5月27日发病，6月13日还自觉症情加重，说明有时急性期也会超过半个月以上，故不能机械地以时间来分期。

3.  Bell面瘫患者中约94%的不完全麻痹患者和61%的完全麻痹患者能恢复全部功能。而Hunt综合征只有66%的不完全麻痹患者和10%的完全麻痹患者能完全恢复功能。由于病毒损害神经元为破坏性病变，其病程长，可留有不同程度后遗症，用抗病毒及激素治疗有效。平均治疗时间为165天。面神经功能恢复情况可能与患者年龄、高血压、糖尿病等有关 。早期的诊断和治疗是决定疗效及预后的关键因素。

此例5月27日发病，6月15日面神经电图为100%变性， 7月18日仍诊断为[貼圖]级。说明本例病情严重，预后不佳，可能会有严重后遗症。但经过整体调节及局部对症治疗，虽然进展较慢，时有反复，但经过7个多月50多次的治疗后，目前面部对称，患侧面肌可自主活动，人中正，口部活动正常，唯闭眼可而欠紧，额纹有而不深。2017年1月6日上海复旦大学眼耳鼻喉科医院诊断：左侧面瘫，HB[貼圖]级。

4。 华延龄先生在《针刺与调节》中认为：“疾病是发生在完整的有机的人体内，在一定的发展阶段中，往往局限在某些器官或肢体上，表现为局部的问题，同时人体的防御、代偿的机能又受到全身的影响，有时则表现为整体的问题。”针灸治疗面瘫应该注意，不能仅根据疾病的不同时期，施以不同的治疗方法，而是要根据病人的病情进行选穴治疗。治疗面瘫选穴，不应只着眼于局部。由于面部有手足阳明、手足少阳、手足太阳、任督跷脉等多条经脉循行，故也不能只从阳明或少阳立论，而是要注重整体调节、灵活取穴、方法多变。对周围性面瘫的治疗可确立规范，但一定不能囿于规范。

病例讨论

丹心碧血

在带状疱疹所至面瘫或者单纯面瘫Bell palsy患者急性期能否用电针治疗？急性期是几天？一个星期？急性期用电针治疗是否会加重病情？更痛了？

法兰西笑郎中嘉宾

您能介绍一下贝尔面瘫，和亨特面瘫针灸治疗有什么不同？阳光普照方法请介绍一下？对头面部疾病的具体操作及适应症是什么？对针灸治疗面瘫出现面肌痉挛您有什么看法？如何避免？

amy yiming yang嘉宾

你取穴比较多而且前后都有使用。你是每次都用所有的穴位，还是前后交替使用。

叶明柱

“阳光普照”载于周楣声先生《针灸经典处方别裁》（1992年）。本人经常用于临床，凡痰湿之体质患者，用之更多，以“阳光一出，阴霾尽散”之意。此处尚有较强的安神助眠作用。

临床应用可逐一寻找压痛点或反应点，本人则刺2-7两侧华佗夹脊穴为主，针尖向外平刺，进针1.0寸左右。患者可出现皮肤潮红或热感。

关于中医诊断，查上世纪50年代起便有“面瘫”之称。

叶明柱

法兰西笑郎中?两者均属周围性面瘫，但临床表现不一，Hunt氏面瘫面部疼痛，甚则有疱疹出现。故在初期治疗时，应刺血以泻其热为主，乳突疼痛者可关冲刺血，或翳风刺络拨罐；面部疼痛肿胀可在局部行刺络拨罐之法，只是留罐时间要短，类似闪罐，多拨几次，以泄其热。若面部留罐时间稍久则留下印迹，影响美观，不再乎者，不在其列。若患处及肩背处有红丝样血络，可用针尖刺破，加拨火罐，以泄火热，可在罐口涂上B超耦合剂，则火罐不会漏气。

至于患侧面部针刺，应先用左手将不正之穴推至正常位置，再予针刺。值得注意的是面部血管丰富，危险三角区避免刺血”。，以防意外。请指正。
似可以认为：Hunt氏面瘫为带状疱疹发生于耳部，侵犯面神经进而引起面瘫。

日前浙江中医药大学方剑乔教授讲，由于面部表情肌丰富，故治疗时取穴不妨多些。

石钢
@叶明柱?同意此说，面瘫在灵枢经筋篇有论述足阳明及小肠经筋病。但有寒热之分，病范围大取穴多是正确的，穴或药要胜病。叶老内外兼顾，棒！

法兰西笑郎中嘉宾

叶老讲的这个问题非常有意义，除了肌电图可以参考，电针判断面瘫预后不是很可靠！再次谢谢叶老！??也谢谢大家！??谢谢苏红??

阿法燕（上海）:精彩的讲座，叶老师德艺双馨！谢谢叶老师。

丹心碧血嘉宾

学到了叶老非常重要的全身机体调解的治则

彭增福香港針灸嘉宾

謝謝葉老全面、系統、客觀地介紹了面癱的針灸治療！

叶老师您的临床经验中，多少天为急性期？在急性期时能用电针治疗吗？谢谢您的指导！

amy yiming yang

现在是后遗症期，如果加用电针，对治疗是否有帮助？

法兰西笑郎中嘉宾

叶老临床经验十分丰富，思维敏锐，理论积累深厚，中西医皆通，是国内为数不脱离临床的理论型人才。

amy yiming yang嘉宾

脸部刺络拨罐是你治疗面神经麻痹后遗症的常规用法吗？中枢性面瘫针灸有治疗的价值吗？您有没有这方面的经验？

丹心碧血嘉宾 对于享特氏面瘫病人能用激素类药物吗？在校期间记得我的一个皮肤科教授告诫我们带状疱疹病人禁用激素，以免降低机体免疫功能，引起疱疹病毒扩散加重病情，尤其对糖尿病病人更应慎用！对吗？叶教授您在临床是什么应用原则？

彭增福香港針灸嘉宾

@叶明柱?1、本例面癱與貝爾面癱，發病機制有何不同？中醫病因病機有區別嗎？

2、針灸選穴有區別嗎？

3、有無配合中、西藥治療？

4、您覺得此前療效不佳是為什麼？

5、為什麼取腰部夾脊穴？

6、為什麼會復發？

老桑:关于叶老对于电针治疗面瘫的观点提一些不同意见:面部的表情肌分布现代解剖已经比较明确了，用电针在失能的表情肌起止点进行刺激，促进被动运动，减轻失神经骨骼肌萎缩还是较有帮助。电针治疗面瘫的还是可以进一步精确化滴

OUYANG, Hui:面瘫的最佳治疗时期?

amy yiming yang 对面瘫患者出现味觉丧失，请问你有什么治疗方法？谢 石钢:叶老，我治疗一例面瘫，因为每次在耳后放血，出现耳后疼痛加重，是否因为放血过频导致？叶老，我治疗一例面瘫，因为每次在耳后放血，出现耳后疼痛加重，是否因为放血过频导致？杨维杰老师在患侧口角内放血，效果也好，不知您用过没有？

丹心碧血嘉宾

叶老师：中枢性面瘫是否用头皮针效果好？另外对于享特面瘫疼痛严重的病人是否要在早期避免针刺患侧？

彭增福香港針灸嘉宾

此外，詹永康老師喜歡在早期頰白線點刺放血，您怎麼看？

石钢:对不起！您用什么放血？没听清楚

amy yiming yang嘉宾

对这例病人你采用的是纯针灸的治疗，如果加上抗病毒的中药是否效果会更好·

法兰西笑郎中嘉宾

我的录音系统发生故障了，所以只能用文字表达，再次感谢叶老的精心准备和精彩讲解，因为时间的关系，今天的讲座到此结束，谢谢大家的积极参与及热烈讨论，让我们再次把热烈的掌声??送给叶老！！！祝大家星期天快乐！

amy yiming yang嘉宾 谢谢叶老。法兰西笑郎中嘉宾 如果大家还有什么问题，可以和叶老微信直接交流，谢谢叶老，谢谢大家！

感谢叶老师的回答：对于享特氏面瘫病人能用激素类药物吗？在校期间记得我的一个皮肤科教授告诫我们带状疱疹病人禁用激素，以免降低机体免疫功能，引起疱疹病毒扩散加重病情，尤其对糖尿病病人更应慎用！对吗？叶教授您在临床是什么应用原则？

OUYANG, Hui： 面瘫后多长时间,治疗还有显效?就是对慢性的,如何判断预后?

石钢: 同意全身机体调解的重要性！这是中医疗效好的保证，再次感谢叶老！感谢王永洲老师的主持！辛苦了！

感谢叶教授，王教授的精彩分享与主持！收益多多！！！感谢各位的参与！

王少白 纽约 中医针灸嘉宾

(转发)刚听完了上海叶医生面瘫讲座。说得实在，实事求是，临床要点详细。很难得这样讲座。目前很多广告性吹嘘性空谈性脱离临床的理论的讲座讲课太多了。尤在国外，大有百病包治之趋。

（部分问题叶老用语音回答）

叶明柱简介

叶明柱, 上海中医学院毕业。曾在上海长宁区武夷地段医院针灸科工作，副主任医师，兼任上海针灸学会理事，文献专业委员会副主任委员。退休后应上海中医文献馆、上海针灸络研究所之邀，任特需门诊部专家。多次出席国际国内学术会议，并宣读论文。在《中国针灸》、《上海针灸杂志》等海内外专业杂志上发表论文四十余篇。还参与多部专著的编写。