麻醉医生如何成为围术期医生

        围术期患者之家和舒适化医疗的理念为麻醉医生向围术期医生转变提出客观要求，围术期医学成为麻醉学的发展方向。但转变成为围术期医生，又受传统观念、体制、医生数量和技术水平等多方面的限制，我们可以从以下几方面入手，脚踏实地、循序渐进地向围术期医生转变：

1、尽量做好麻醉科科普教育，让人们认识到麻醉医生在围术期的作用

社会上普遍对麻醉有一种神秘感、误解和偏见。主要包括以下几方面：

(1)有人认为，麻醉很简单，就是手术前打一针，让患者睡一觉，麻醉药加得越多效果越好。这一看法往往是引发医患矛盾的根源；术前签署知情同意书时也经常会有家属惊讶地说：麻醉还有风险呀?

(2)另有一些患者对麻醉心存疑虑和恐惧，麻醉是否安全?麻醉的并发症和病死率有多高?麻醉对身体、记忆、智力发育是否有影响?有些都是患者和家属经常在麻醉前反复询问的。

(3)多数人不知道现代麻醉学已经不仅仅局限在手术室里的无痛，还包括了术前的评估、术中保驾护航、术后镇痛、疼痛的治疗、无痛胃肠镜、无痛人流、重症监测等，涉及围手术期的方方面面。

因此，麻醉科医生要想成为围术期医生首先应加强对不同人群的科普教育，让人们(包括医务人员)了解麻醉医生到底在做些什么。

2、推进麻醉门诊建设，加强术前访视

设置麻醉科门诊将使麻醉医生的执业空间、知识面和视野明显扩大，对于其走出手术室，成为围术期医生意义重大。坐在门诊里面人家才会认为你是“麻醉大夫”而不是“麻醉师”。于布为教授总结麻醉门诊主要是完成对患者耐受麻醉、手术的安全性评估，有6项内容：(1)对患者重要脏器(如心、肺、肝、肾、脑等)功能进行评估，判断患者对麻醉、手术的耐受能力。同时预估应该给予患者的初始诱导剂量，这是麻醉诱导期是否平稳的关键因素之一；(2)预测手术出现出血、不良反射、过度应激等损害的可能性及引发心、脑并发症的风险；(3)预测术后恢复过程中可能发生恶心呕吐、疼痛、烦躁等并发症的概率及其预防和处理措施；(4)预测患者术后发生脑功能障碍的可能性及对其预防和应对的措施；(5)判断患者是否适合进入术后快速康复(ERAS)流程；(6)判断患者术后是否需要进入ICU。对于没有条件设置麻醉门诊的医院，也应该加强对术前访视的重视，包括参考上述要求印制详尽且实用的访视单，建立严格的术前访视制度，给予麻醉医生术前充分的访视时间等，避免走过场。通过麻醉门诊和术前访视的加强，并通过术前和外科医生的交流，将使外科医生逐渐依赖麻醉医生，来评估手术的风险／收益，确定最佳手术时机，选择合适的手术方式。对于一个重症患者，外科医生术前找麻醉医生商量的不单纯是手术能不能麻醉，而是手术该不该做，能不能做。到那时麻醉医生将真正成为外科中的内科医生，真正成为围术期医生。

3、通过强化对患者的人文关怀，细化麻醉管理于整个围术期

      融洽医患关系，注重生命内在质量，注重对人的关怀，实质上是在呼唤人文精神的回归。调查显示，对患者满意度造成影响的前4位因素中医疗技术(30．1％)最高，其次是人文关怀(26．8％)。在整个围手术期麻醉医生服务质量的优劣可能直接影响患者的手术疗效甚至疾病的转归。因此每一位麻醉医生都应该注重自身人文素质的培养，同时，应根据最新研究成果采取最人性化的术前、术中和术后的麻醉处理方案，使患者平安度过围术期，充分体现麻醉医生在PSH中的核心作用。

4、以强化多学科疼痛管理(painmulti—displinaryteam，PMDT)，加速向围术期医生转变

        随着医学人文理念的发展，国内国际已经达成共识，“舒适化医疗”是未来医学的方向，其中围术期患者术后疼痛治疗是不可忽视的。目前虽然国内围术期疼痛治疗技术取得了很大进展，但在实施镇痛时，由于医院、医生和患者等诸多因素，临床上患者术前和术后疼痛现象仍普遍存在，围术期镇痛整体水平仍有待提高。术后疼痛如果在急性期得不到有效控制，将对患者全身状况及ERAS造成不良影响，甚至引起心肌缺血、肺不张、血栓形成、代谢酸中毒、延迟伤口愈合、心动过速，从而影响转归；而且持续得不到控制的急性疼痛日久会转化成慢性疼痛，给患者带来持久伤害。对此，北京协和医院麻醉科主任黄宇光教授发起PMDT项目，在2015年麻醉学界启动实施，并欢迎外科、护理等多个学科，从不同的角度对患者疼痛管理达成共识，让临床上患者的围术期疼痛管理更加规范，真正促进手术后患者的ERAS。PMDT也为麻醉科医生走出手术室，向围术期医生转化迈出可喜的一步；以此为契机，麻醉医生将参与更多术后患者的管理，提高技术水平和与外科及ICU医生的沟通能力。

5、进一步加强麻醉住院医师规范化培训

        国家卫生计生委决定从2015年全面展开住院医师规范化培训，2020年全面完成。今后任何临床专业的医师，当然也包括麻醉科医师，必须在规范化培训基地接受至少3年的规范化培训，才能够独立行医。麻醉学科的住院医师规范化培训将实施“3+2”的模式，即3年的专科住院医师规范化培训和2年的亚专科医师规范化培训。3年的第一阶段住院医师规范化培训包括6个月的非麻醉临床科室、3个月疼痛诊疗、3个月～6个月ICU和21个月～24个月的临床麻醉各亚专科轮转培训。结束第一阶段培训的住院医师可自愿再接受2年的第二阶段亚专科住院医师培训。随着越来越多接受全面培训的麻醉住院医师的成长，才能真正实现从麻醉医生向围术期医生的转化。

         麻醉医生不仅在手术室内要做好麻醉，还要为生命保驾护航，不仅担负着术前评估、宣教、缓解患者焦虑和参与无痛诊疗，还要负责术后镇痛和随访，提高患者生活质量。作为中国的麻醉医生，我们应该结合自身国情和医院的实际情况，学习和拓展围术期医疗的新模式，充分利用有限的医疗资源，努力探索以患者为中心，麻醉医生为主导，打造多学科合作的围术期团队医学新模式。

节选自：王古岩，麻醉医生如何成为围术期医生——机遇与挑战，医学与哲学，2016，37（5B）