踝关节骨折（八）下胫腓联合1

概述

下胫腓联合由胫骨的腓骨切迹和腓骨下端内侧构成，其相对面没有关节软骨，只有骨膜附着。其间由纤维脂肪组织相隔，周围借韧带牢固相连。

下胫腓联合骨性结构

下胫腓韧带复合体包括下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、骨间韧带、下胫腓横韧带及骨间膜的远端部分，这些韧带协同作用可对抗造成胫腓骨分离趋势的轴向、旋转、平移应力。在各韧带的功能中，下胫腓前韧带主要限制腓骨外旋，下胫腓后韧带则限制腓骨向后移动。骨间韧带和近段的骨间膜主要保护腓骨向外侧平移。深部的踝关节内侧三角韧带通过限制距骨外旋和向外移动来提高踝关节的稳定性。

下胫腓韧带复合体

下胫腓远端虽然是一个极其稳定的关节，但在行走过程中胫腓骨之间存在微动。Beumer等研究，完整的下胫腓联合，模拟人站立时施加外旋7.5 N·m的力，腓骨发生外旋2～5°和向后移动1～3 mm变化。

韧带解剖

下胫腓前韧带起自胫骨远端外面，斜向下止于腓骨前方；下胫腓后韧 带起自胫骨后方，止于腓骨后方隆起，韧带牢固，较前韧带坚强；胫腓骨间韧带在下胫腓联合之间，位于下胫腓前韧带深面，较脆弱；下胫腓横韧带位于下胫腓后韧带下方，横向外，止于腓骨关节面后侧，起到稳定并加强下胫腓关节的作用。

下胫腓前韧带分布与组成

Williams BT, Ahrberg AB, Goldsmith MT, Campbell KJ, Shirley L, Wijdicks CA, LaPrade RF, Clanton TO. Ankle syndesmosis: a qualitative and quantitative anatomic analysis. Am J Sports Med. 2015 Jan;43(1):88-97.

下胫腓前韧带与骨的关系

下胫腓后韧带分布与组成

Williams BT, Ahrberg AB, Goldsmith MT, Campbell KJ, Shirley L, Wijdicks CA, LaPrade RF, Clanton TO. Ankle syndesmosis: a qualitative and quantitative anatomic analysis. Am J Sports Med. 2015 Jan;43(1):88-97.

下胫腓后韧带起止点

骨间韧带起止（翻开前外侧）

骨间韧带范围与关节面关系

骨间韧带走行方向

生物力学

下胫腓前韧带对踝关节外旋稳定重要，下胫腓后韧带对踝关节内旋稳定重要。

下胫腓生物力学测试

Biomechanical Analysis of the Individual Ligament Contributions to Syndesmotic Stability（http://journals./doi/full/10.1177/1071100716666277）

下胫腓生物力学测试

分别切断下胫腓前韧带、骨间韧带、下胫腓后韧带和骨间膜后测试

损伤机制

外旋应力是引起下胫腓联合损伤分离的最重要机制。当外旋扭转力作用于踝关节时，腓骨远端外旋和后移，下胫腓前韧带张力增高直至断裂，而下胫腓后韧带保持完整并作为铰链连接胫骨和腓骨远端，使两者之间保持最低分离。当外旋暴力过大或伴有足外展并累及骨间膜时，则下胫腓联合主要韧带完全断裂，下胫腓联合分离。

虽然外旋应力导致下胫腓联合损伤常见，但其他应力也可导致下胫腓联合损伤，这在竞技体育比赛中能够遇到，需要提高警惕！

直接旋转外力

间接旋转外力

典型外旋应力

导致下胫腓前韧带损伤

经典的Langer-Hanse分型中，下胫腓联合损伤发生在旋前外展Ⅱ、Ⅲ度，旋前外旋Ⅱ～Ⅳ度，以及腓骨骨折线位于踝关节面上的旋后外旋型骨折。

旋前外旋骨折

下胫腓分离（最常见）

Danis-Weber分型系统，踝关节骨折基于腓骨骨折水平被分为A、B、C 3型。A型骨折发生在下胫腓联合水平之下，B型骨折发生在下胫腓联合水平，C型骨折发生在下胫腓联合水平之上。

根据Danis-Weber骨折分型，腓骨骨折越靠近近端，下胫腓联合损伤和踝关节不稳定的风险就越大。下胫腓联合损伤发生于所有的C型和50％的B型骨折。