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踝骨折是常见的骨折，大部分踝骨折是单踝骨折，约占66%；双踝骨折占25%；三踝骨折占7%；开放性骨折很少见，只占踝骨折的2%。 一、应用解剖1.胫骨下端 内踝：胫骨下端膨大，其内侧向下形成一钝形的锥状突起为内踝，其外面光滑为内踝关节面，与距骨内面相关节。 后踝：胫骨远端后缘向后下方延伸突出形成后踝，可防止距骨向后脱位。 2.腓骨下端 又称外踝，呈锥形，比内踝低而显著，且靠背侧，故在正位观察外踝低于内踝约1cm，在侧位观察外踝较内踝偏后约1cm，内侧关节面为三角形或梨形,为了适应距骨前宽后窄的形状，其关节面有10°~15°向外开放的角度；在承重方面，腓骨重要性不及胫骨，站立时约有1/6的体重通过外踝，再通过骨间膜传递到胫骨；但在踝关节稳定性的维持方面，重要性超过内踝。 3.距骨顶部 距骨体的上部称为滑车，鞍形，前宽后窄，与胫骨下端的关节面相关节，内侧半月形关节面与内踝关节面相关节，外侧三角形关节面与外踝关节面相关节。 
1.三角韧带 分两层：浅层和深层。浅层起自内踝尖，广泛分散止于舟骨、载距突(跟骨)和距骨；深层从内踝丘间沟发出强大的纤维组织延伸到距骨内侧。 功能：浅层三角韧带防止后足外翻，深层防止距骨外旋，深层还约束软组织内翻。 
2.外侧韧带复合体 由三部分组成：距腓前韧带(ATHL)、跟腓韧带(CFL)和距腓后韧带(PTFL)，这些韧带没有内侧韧带强壮、宽大。 功能：距腓前韧带主要作用是限制距骨前移、内旋和内翻，此韧带也最容易损伤；跟腓韧带的作用是稳定距下关节，当过度内翻时最容易损伤；距腓后韧带的作用是限制踝关节过度背伸。 
3.下胫腓联合韧带 由四组韧带和骨间膜组成，前下方是胫腓前韧带，它起自胫骨外侧止于腓骨，呈四边形，此韧带从腓骨止点上撕脱形成Wagstaffe骨折块，从胫骨止点上撕脱形成Tillaux骨折块；胫腓后韧带位于胫骨与腓骨之间的后方，此韧带从胫骨止点上撕脱形成Volkmann骨折块；下胫腓横韧带与胫腓后韧带相邻，起于胫骨关节后缘止于腓骨；胫腓骨间韧带于胫骨至腓骨远端呈斜下走行，紧密的联合在一起，它是下胫腓联合韧带最强的部分。  
功能：下胫腓韧带的作用主要是将胫骨和腓骨远端紧紧的连在一起，维持下胫腓关节及踝关节的稳定性。 
二、骨折分型1.旋后-外旋型：足处于旋后位，距骨在踝穴内受到外旋应力或足部固定而小腿内旋距骨受到相对外旋的应力，距骨在踝穴内以内侧为轴向外后方旋转，迫使外踝向后移位。 
I度 下胫腓联合前韧带损伤 II度 腓骨远端斜形或螺旋形骨折 III度 后踝撕脱或者下胫腓联合后韧带损伤 IV度 内踝骨折或三角韧带损伤 骨折特点： 腓骨骨折位于下胫腓联合水平；侧位片多表现为由前下至后上的短斜形骨折线。 2.旋后-内收型：足处于旋后位，距骨在踝穴内受到内收应力，踝关节外侧结构受到牵拉，内踝受到距骨的挤压应力所致。
 I度 腓骨远端横行骨折 II度 内踝骨折 骨折特点： 腓骨骨折位于下胫腓联合水平以下；内踝骨折线基本垂直于踝关节。 3.旋前-外展型：足旋前位，距骨受到强力外展或外翻应力，踝关节内侧结构受到强力牵拉，外踝受到挤压应力。 
I度 内踝骨折或三角韧带损伤(断裂) II度 下胫腓联合前韧带损伤(断裂或撕脱骨折) III度 踝关节水平上的腓骨横形或粉碎骨折 骨折特点： 腓骨骨折多存在蝶形骨折块。 4.旋前-外旋型：足处于旋前位，距骨受到外旋应力，以外侧为轴向前外方旋转，踝关节内侧结构受到牵拉破坏。 
I度 内踝骨折或三角韧带损伤(断裂) II度 下胫腓联合前韧带损伤(断裂或撕脱骨折) III度 腓骨斜形或螺旋形骨折 IV度 后踝撕脱或者下胫腓联合后韧带损伤 骨折特点： 内踝骨折位于踝关节水平；腓骨骨折较高、位于下胫腓联合水平以上；侧位片多表现为由后下至前上的短斜形骨折。 此分类系统将踝部骨折分为三类，即A型、B型和C型。分类的基础是腓骨骨折的位置相对于胫骨关节面顶部的关系。 A型骨折累及腓骨远端至胫距关节面顶部。旋后-内收可能是其典型的损伤杋制，下胫腓联合韧带很少损伤。腓骨骨折类型倾向于横向，伴有旋后-内收力导致的内侧病理改变。
 B型骨折累及腓骨，位于胫距关节面顶部平面。旋后-外旋和旋前-外展均在这一平面导致骨折。虽然下胫腓联合韧带通常会受到损伤，但由于腓骨骨折近端的胫腓骨间膜未损伤，因此功能性不稳定少见。内侧的病理改变见于此两种损伤机制。
C型骨折累及腓骨，位于胫距关节面顶部上方。旋前-外旋骨折是典型的暴力所致，胫骨关节面顶部下胫腓联合韧带全部被撕裂，胫腓骨间膜撕裂部位至少延伸到腓骨骨折的平面，因此功能性不稳定常见。
该分型是临床常用的分型系统，借鉴了Danis-Weber分型系统，首先以腓骨骨折线位置与远端胫腓联合之间的位置关系进行分类。该分型系统强调了外踝在踝关节稳定性中的重要性，对于手术中远端胫腓联合的修复有指导意义。 A型：韧带联合平面以下腓骨骨折(韧带联合下型) A1-单纯腓骨骨折 A2-合并内踝骨折 A3-合并后内侧骨折
B型：韧带联合平面腓骨骨折(经韧带联合型) B1-单纯腓骨骨折 B2-合并内侧损伤(踝或韧带) B3-合并内侧损伤及胫骨后外侧骨折
C型：韧带联合平面以上腓骨骨折(韧带联合上型) C1-单纯腓骨干骨折 C2-复合性腓骨干骨折 C3-腓骨近端骨折
- （四）Danis-Weber( AO)分型和Lauge-Hansen分型的对比
Danis-Weber(AO)分型系统是以腓骨骨折的平面为基础的，而Lauge-Hansen分型系统则以实验证实的损伤机制为基础。
三、临床评估踝关节骨折的典型表现包括疼痛，畸形，肿胀，触痛等。 需了解患者的受伤机制，区分高能量损伤与低能量损伤。 需拆除所有现场的固定材料，进行皮肤及软组织评估：对于出现局部皮肤血疱或水疱，表明软组织损伤严重，不是最佳手术时机，待消肿后，方可手术治疗。 开放性损伤要必须评估软组织情况，有利于手术计划的制定。 评估远端足趾的血供情况，判断有无血管损伤。 除外合并的损伤：容易漏诊的合并损伤包括跟腱断裂、距骨外侧突骨折、跖骨骨折、跟骨前突骨折。 四、影像学评估1.正位片： 胫腓关节腔宽度：腓骨内侧壁与胫骨表面切迹之间的距离，超过5mm提示胫腓关节损伤。 胫腓关节在X线片上显示重叠区域< 10mm，提示胫腓关节损伤。
Shenton线：是指胫骨下端关节面，其软骨下致密骨质的轮廓，通过下胫腓韧带联合间隙，和腓骨内侧的骨突起，呈一连续弧形连线；腓骨上小突起正对胫骨下关节面的软骨下骨质水平。
硬币征：是指腓骨的远端以及距骨外侧突的外缘的弧线正好类似一枚硬币的边缘；当腓骨短缩时，Shenton线出现台阶，硬币征消失。
2.踝穴位片 在踝穴位，高密度的软骨下骨形成连续的弧线围绕距骨滑车。 胫距角：内外踝尖连线与胫骨远端关节面垂线的夹角，正常为83±4°，该角度增大，提示腓骨的短缩。 内侧关节腔宽度：内踝内侧缘与距骨内侧缘之间距离，应与距骨和远端胫骨之间距离相等，>4mm考虑异常，提示距骨外移。
CT检查有助于仔细观察骨折块的大小和位置； CT检查还可以双侧对比通过下胫腓联合增宽的情况,判断韧带是否断裂。 五、治疗方案选择保守治疗的指征： 单纯外踝骨折； 无移位的或稳定的骨折； 无需反复整复可达到并维持解剖复位的有移位的骨折； 由于全身或局部条件的影响，病人不能接受手术治疗。 1.手术目的 恢复踝关节面的解剖复位； 恢复下肢正常的对位、对线关系； 恢复踝关节负重、旋转、内外翻等功能； 恢复正常的行走步态。 2.手术适应证 因软组织嵌入无法手法复位者； 可能造成距骨移位或踝穴增宽的不稳定型骨折； 远端胫腓关节分离； 开放骨折； 超过关节面25%、关节面移位超过2mm的后踝骨折； 垂直压缩型骨折。 3.手术时机 开放骨折需要急诊手术； 闭合骨折可在伤后发生明显的肿胀之前急诊手术； 或者在肿胀的高峰期过后择期手术，通常需要5-10天； 如果需要延期手术，应对骨折脱位进行初步的闭合复位，石膏或支具固定，并注意抬高患肢以利于消肿； 注意合并后踝骨折的患者，具有后脱位倾向，应注意复位后维持距骨的位置，否则在脱位的位置上临时固定，不利于软组织的恢复； 在行石膏固定时，应略微跖屈，减少腓肠肌、比目鱼肌的张力，同时适当的塑形石膏托的形态给予更好的承托。 4.手术入路 （1）外侧入路 对于外踝的骨折，采取该入路固定； 如果合并Chaput骨块，可以采取腓骨前外侧切口； 如果决定将钢板放置在腓骨后外侧，可以采取腓骨后外侧切口。
（2）内侧入路 如果内踝为垂直骨折，需要向近端延伸切口； 可采取前内侧入路，该人路皮瓣血供来自胫后动脉； 如果内踝骨折合并胫骨后侧骨折，可采取后内侧切口，该切口可以显露后内侧骨折块，行拉力螺钉固定。
（3）联合入路 对于三踝骨折，单一入路无法完成手术，可采用联合入路。 前外侧入路+后内侧入路：前外侧切口显露腓骨骨折、下胫腓联合前缘，后内侧切口显露内踝及后踝骨折。 后外侧入路+内侧入路：后外侧入路显露腓骨骨折、后踝骨折，内侧切口显露内踝骨折。 参考书目： 1.唐康来,主译.曼氏足踝外科学[M].北京:人民卫生出版社,2015. 2.Coughlin MJ,Saltzman CL,Anderson RB,et al. MANN’S SURGERY OF THE FOOT
AND ANKLE[M].9th edition. USA:Elsevier Inc,2013. 3.唐佩福,王岩,等著.解放军总医院创伤骨科手术学:创（战）伤救治理论与手术技术[M].人民军医出版社,2014,07. 4.王正义,主编.足踝外科学(第2版)[M].北京:人民卫生出版社,2014. 5.马信龙主译.创伤骨科学成人卷[M].天津科技翻译出版社,2015.6.
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