|
后踝是胫腓骨远端复合体的组成部分，参与并维持踝关节稳定性，同时增加胫距关节接触面积，而降低胫距关节单位面积压力。 后踝骨折约占踝关节损伤的7%~44%[1,2,3,4]，可由旋转和(或)轴向暴力所致，多合并内、外踝骨折或韧带损伤。后踝骨折的治疗目的是使骨折块解剖复位，恢复关节面的平整以及胫距关节和下胫腓联合的稳定性。研究显示[4,5]，当踝关节骨折累及后踝时，其治疗效果通常不能令人满意，骨折复位不良可导致畸形愈合、疼痛和活动受限等并发症，症状明显者还需行截骨矫形手术。尽管近年来后踝骨折的诊断和治疗受到越来越广泛地重视和研究，但是关于后踝骨折的分型、手术指征、内固定原则等方面仍然存在争议。 本文以'posterior malleolus fractures'、'posterior pilon fractures'、'classification'、'trimalleolar fractures'、'biome-chanical'、'diagnosis'、'outcomes'、'management'、'treatment'和'踝关节'、'骨折'、'后踝'、'生物力学'、'诊断'、'手术治疗'等作为关键词，在PubMed、OVID、Science Direct、CNKI、万方等数据库进行检索，重点是近5年的文献，共检出2 242篇，选择其中证据等级高的文献，最终选取48篇文献(43篇英文文献，5篇中文文献)进行归纳总结(图1)，旨对后踝骨折的解剖、生物力学、诊断、分型、手术治疗等的研究进展进行综述。
踝关节是一个复杂的屈戍关节，其稳定性有赖于骨性和韧带结构的完整。胫骨远端关节面顶部向后下方延伸形成后踝，作用为增加胫距关节接触面积，降低胫距关节单位面积压力。胫腓骨远端复合体由下胫腓前韧带、下胫腓后韧带和骨间韧带等构成，下胫腓后韧带起自后结节，斜向外下止于外踝后缘，分为深、浅两层[6]。Ogilvie-Harris等[7]通过尸体标本研究证实，下胫腓后韧带在维持下胫腓联合稳定性方面发挥42％的作用。而Raasch等[8]研究发现，只有腓骨骨折和下胫腓前韧带断裂且后踝骨折累及胫骨远端关节面30％以上时，才会出现距骨后脱位，因此作者认为腓骨和下胫腓前韧带对踝关节后侧稳定性也发挥重要作用。 后踝并非解剖名词，文献中所谓的后踝在早期是指Volkmann结节，现在则泛指胫骨远端后缘，其范围包括胫骨远端腓切迹后侧、后结节(Volkmann结节)、踝沟、内踝后丘等结构[9,10]。下胫腓后韧带附着于后结节，胫后肌腱走行于踝沟，三角韧带深层起自后丘。这些骨性和软组织结构参与维持踝关节的后侧稳定性，并防止距骨向后移位。 后踝骨折减小了胫距关节接触面积，关节负重区域改变，应力重新分布导致未受累的正常关节面压强增大，加速关节软骨发生退行性改变，严重者可影响踝关节功能。Macko等[11]在尸体标本上切除后踝结构建立骨折模型，通过生物力学研究发现，随着后踝骨折块的增大，胫骨远端关节面减小，应力集中导致关节面接触部位的压强增加，加重局部关节软骨和骨的损伤、退变，且这种损伤及关节退变程度与后踝骨折块累及胫骨远端关节面的比例存在关联。Fitz-patrick等[12]对后踝骨折后胫骨远端关节面受力情况进行生物力学研究，发现在后踝骨折累及胫骨远端关节面50％时，接触面积减小，应力重新分布至关节面前侧和内侧，踝关节负荷异常，相应部位的关节软骨损伤、退变，并最终导致踝关节创伤性关节炎的发生。Papachristou等[13]研究轴向负荷时胫骨远端关节面的受力情况，结果显示应力主要集中在胫骨远端关节面的中央2/4，而关节面的后1/4几乎不承受负荷。 影像学检查是诊断后踝骨折的主要依据，绝大多数情况下，常规的踝关节正、侧位X线检查即可明确后踝及伴发的内、外侧结构损伤和距骨脱位。然而，阴性检查结果并不能完全排除后踝骨折。Ebraheim等[14]报告1例踝关节标准正、侧位X线片未能显示后踝骨折的病例，最终结果为骨折不愈合并伴有疼痛。另外，Ebraheim等[14]应用尸体标本制作了13例后踝骨折模型，研究证实加拍踝关节外旋50°的侧位X线片可提高后踝骨折的检出率。Gonzalez等[15]利用人工合成骨制成30个旋后外旋型三踝骨折模型，后踝骨折线与内外踝轴线夹角为21°，骨折块形状为包含Volkmann结节的三角形，全部骨折模型平均分为三组，每组的后踝骨块占胫骨远端关节面的10%、25％和50%；每个模型均摄踝关节标准侧位和外旋21°侧位X线检查，并由5位足踝专科医生分别独立评估；结果显示标准侧位X线检查的后踝骨折确诊率为86.67%，外旋侧位X线检查的确诊率为100%；同时，与标准侧位相比，外旋侧位X线检查对后踝骨折的大小和移位程度的评估更加准确。但是，Gonzalez等[15]也指出其实验结果是在骨折模型的截骨角度与外旋侧位投照角度一致的前提下而得到，因临床实践中后踝骨折线形态差异较大，故其研究尚有一定局限性。尽管如此，我们认为加摄踝关节外旋侧位X线检查有助于评估后踝骨折。 目前，临床医生习惯根据踝关节侧位X线片示后踝骨折线的位置确定治疗方案，但踝关节骨折患者因疼痛、肿胀、畸形等原因，故常难以配合拍摄标准侧位X线片，这将影响对后踝骨折的定位；此外，侧位X线片所显示的后踝骨折线易与腓骨远段影像重叠，这也妨碍了对后踝骨折线的辨认。因此，仅通过侧位X线片评估后踝骨折的可重复操作性和精确度不高。Ferries等[16]对25例后踝骨折块分别在侧位X线片和CT图像上进行测量，结果显示54％的患者以上两种方法的测量结果不符，说明采用侧位X线片测量后踝骨折块精确度低。 与X线检查相比，CT扫描可对后踝骨折的大小、形态、移位、关节面塌陷程度以及可能存在的下胫腓前韧带损伤进行更加准确地评估[9,17,18]。但是横断面CT照片也有其局限性：①照片选取受影像科医生制约，临床医师通常仅能浏览已确定的CT图像；②横断面图像的层面选取具有主观性，即使相邻层面的后踝骨折形态亦存在差异；③横断面CT图像显示的胫骨远端关节面包含了内踝截面，如以该平面作为胫骨远端关节面，则会低估后踝骨折块占关节面的比例；④基于横断面CT图像的测量，其实质仍然是二维[19]。因此，有学者建议虽然CT平扫可作为确诊后踝骨折的常规检查，但是进行三维重建可以更加真实、直观地评估损伤情况[10]。 未完待续…… |
|
|
