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肺系慢性咳喘( 慢性支气管炎、肺气肿、慢阻肺、肺心病、肺间质纤维化、慢性呼吸衰竭等) ，常常缠绵难愈，久病由肺及肾，往往可以出现咳嗽无力、咯吐咸痰、动则气喘之肾虚复杂难愈证，笔者从肾论治，运用地黄丸类方化裁取得满意疗效，兹结合临床介绍其运用体会如次。 1．运用指证 肺系慢性咳喘后期一旦出现动则气喘，气短难以接续，吸气较呼气费力等肾不纳气表现；或病程久延，缠绵难愈，咳痰反复不尽，且痰多如水样、味咸，运用抗菌素无效，咳而小便自遗的肾虚咳痰候；或咳喘久作，咯痰质粘或黄，或夹血丝，腰酸乏力，口干烦热的肾阴不足夹有肺热络损候；或肺系慢性咳喘，久作不愈，由肺及肾损心，出现气喘、心慌、紫绀、面肢浮肿的心肾阳虚重症等均是运用地黄丸类方的指证。这类表现归纳为“ 肾亏地黄丸证” ，观察此类证候约有两大系列，一者肾气亏虚、肾阳不足类；二者肾阴亏虚、肾精不足类。临证常常数疾并存，数脏同病，前者多可并见肺肾气虚、心肾阳虚、脾肾阳虚之机，病理因素可与痰饮、水饮、痰瘀兼见；后者多可并见肺肾阴虚、肾虚肝郁之机，病理因素可与虚火、痰热兼见。临床只要见有上述地黄丸证即可放胆用之，不必顾忌是否兼夹他脏，或兼夹其他邪实。 2．运用方法 凡见肾阴亏虚、肾精不足证、或肾气亏虚、肾阳不足证兼有肺系咳喘，运用六味地黄 丸、桂附八味丸化裁乃是正法，临床较易掌握，但肺系慢性咳喘，常常兼夹痰饮、痰热邪实，尤其是既有肾虚，又有脾虚痰饮者治疗选方较为制肘，若专司滋肾，有碍痰饮，过于燥脾，易于损伤肾阴。对于此种错杂复杂疑难病症往往需要运用滋肾燥脾的复合方法( 方剂) 治疗才能获得相制为用的效果。分述其运用如下： ①七味都气丸——肾纳气、敛肺平喘 七味都气丸是在六味地黄丸的基础上加五味子而得，具有滋肾纳气作用，适用于肾虚气喘之证；如在六味地黄丸的基础上加五味子、麦冬，则名麦味地黄丸，功具滋肾敛肺，适用于肺肾阴虚之咳嗽、气喘；若与生脉散同用则成生脉地黄汤( 《医宗金鉴》) 具有补益气阴、益肾纳气。凡肺气肿、肺心病、慢性呼吸衰竭患者表现气喘，动则尤甚，属于肺肾气虚者，每与参蛤散、人参胡桃汤合用，方中丹皮、泽泻可以去除，如胃纳欠香、大便溏薄，则与：香砂六君子汤、枳术丸同用，若中气下陷、气短难续，则与补中益气汤同用。此证老年人居多，每兼夹前列腺肥大，临床除了气喘之苦外，还可兼有小溲滴沥不畅，夜尿频多等症，此时可以在前方补肾纳气的基础上加用五子衍宗丸( 覆盆子、菟丝子、枸杞子、桑椹子、五味子、车前子) 、缩泉丸( 山药、乌药、益智仁) 、滋肾通关丸( 知母、黄柏、肉桂) ；倘若合并老人腰膝酸软、大便难解、怕冷、舌质淡胖，脉细弱者，可以仿无比山药丸( 《太平惠民和剂局方》：七味都气丸去丹皮，加肉苁蓉、菟丝子、巴戟天、杜仲、牛膝、赤石脂) 立法。 案1：陈某，男，65岁，有慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病病史6年，2010年04月0 8曰初诊诉动辄气喘，气短难续，心慌，腰腿乏力，纳谷欠香，苔薄微黄，质暗红，脉细 数，辨证为肺肾不足、气阴两虚，治拟益气养阴、补益肺肾、纳气平喘：党参15g，熟地30g，山萸肉10g，山药30g，麦冬10g，五味子6g，茯神10 g，桑白皮10g，生黄芪25g，升麻6g，紫石英30g，补骨脂15g，炒当归10g，陈皮6g，炒白术10 g，柴胡6g，砂仁3g( 后下) ，谷芽12g，地龙15g。7剂，水煎服，每日1剂，分2次服用。2010年04月15日二诊时诉气喘好转，活动耐量提高，但饮食不香，原方加炙鸡金10 g，枳壳6g，莪术10g，炒六曲10g。7剂，服法同前。2010年04月22日三诊时饮食正常，气喘不显，脉细，原方中熟地加量至45g，生黄芪加量至35g。7剂，继续调理。此后患者气喘得控未发，活动后亦无明显气喘。 按）：本案据证“ 动则气喘、气短、心慌、腰腿乏力、舌黯红、脉细数” 诊为气阴两虚、 肺肾不足、肾不纳气，故选用生脉地黄丸去丹皮、泽泻，加紫石英、补骨脂以补益气阴、 补肾纳气平喘。因气短难续，又加用补中益气汤以增补气升阳之力，桑白皮清肺，地龙清 肺平喘，砂仁、谷芽，醒脾开胃。二诊时因胃纳不香，又加用鸡内金、六曲、炒枳壳( 取 枳术丸意) ，以加强运脾开胃，配莪术化瘀消积开胃增食。三诊时饮食正常，气喘继续改善，又加大黄芪、熟地用量，以增补气益肾纳气平喘之功。整方既遵“ 肾主纳气” ，“ 肾为气之根” 之旨，补’肾纳气的同时健运脾胃，以顾“ 后天之本” ，方证对应，步步为营，故获良效。 ②六味地黄丸+百合固金汤——滋肾养阴、润肺止咳 六味地黄丸具有滋阴补肾之功，百合固金汤出白于《慎斋遗书》，由熟地、百合、生地、当归身、芍药、甘草、贝母、麦冬、桔梗、玄参等组成，方用熟地滋阴养血、补肾填精，配百合、玄参、麦冬，滋阴润肺，有金水相生之妙，臣以生地，养阴滋肾、凉血止血，佐白芍、归身滋阴养血、柔肝保肺，贝母润肺化痰止咳，桔梗化痰利咽，使以甘草调和诸药。二方相配，则滋肾润肺之功得以增强，临床常用于肺肾阴亏、虚火上炎咳嗽，或虚火灼伤肺金的咯血患者。若兼有头昏眼干、耳鸣腰酸，则可复入杞菊地黄丸意；若痰黄、便结、胸痛、舌苔薄黄腻，还可复入《千金》苇茎汤( 冬瓜仁、生薏仁、芦根、桃仁) 、泻白散辈，现代之肺结核、慢性支气管炎、支气管扩张、肺间质纤维化、肺部肿瘤化疗后等病症均可运用。 案2：陆某，女，51岁，有慢性阻塞性肺病、支气管扩张史9年，2009年03月09日初诊诉咳嗽，咯痰粘黄，夹有血丝，咽喉干痒，两胁胀痛，胸闷，烦躁，头昏，眼干发涩，腰酸耳鸣，脚麻时有抽搐感，夜寐欠安，口干，便干，舌苔薄黄而干、舌质暗红，脉细弦滑。诊为肝肾不足、虚火灼肺、肺失清肃，治拟补益肝肾、滋阴养血、降火润肺，处方：生熟地各20g，山萸肉10 g，山药30g，丹皮10 g，麦冬10 g，百合15g，归身10g，白芍10g，生甘草5g，浙贝母10g，桔梗5g，菊花10 g，玄参10 g，枸杞子20g，芦根30g，炒山栀10g，茯神10g，桑白皮10g，瓜蒌皮10 g，黛蛤散15g( 包) ，仙鹤草30g。7剂，水煎服，每日1剂，分2次服用。2009年03月17日二诊时诉咳痰、咽喉干痒、头昏眼干等明显减缓，下肢发麻抽搐也除，烦躁睡眠好转，腰部仍酸乏力，两胁仍有胀痛，又予原方增入旱莲草15g、女贞子10g、骨碎补10g、旋覆花6g( 包) 、茜草10g，7剂。三诊时诸症稳定，腰酸耳鸣、胁胀也除，夜寐安和，又予原方14剂巩固。 按）：本案有“ 头昏，眼干发涩，腰酸耳鸣，脚麻时有抽搐感” 显示肝肾不足候，“ 痰粘黄，夹有血丝，咽喉干痒，烦躁，口干，便干，舌苔黄干” 等则为虚火灼津、肺热阴伤，“ 眼干发涩，脚麻时有抽搐感” 乃肝血不足所致，因此，拟方以六味地黄丸( 杞菊地黄丸)去泽泻加百合固金汤以滋肾润肺、养肝护阴；因有“ 痰黄、咯血、烦躁、胁胀” 等肺热肝火之机，故加用黛蛤散、丹皮、桑皮、山栀、旋复花、瓜蒌皮、仙鹤草、茜草等清肝泻肺、宁络止血；加二至丸、骨碎补是为了增强滋肾壮腰之功，药证对应，方随证立，故能获效。 ③六味地黄丸+金水六君煎——益肾化痰、止咳平喘 金水六君煎出白《景岳全书》，由当归、熟地、陈皮、半夏、茯苓、炙甘草等组成，具 有补肾养阴、燥湿化痰之功，与六味地黄丸同用，可用治慢性咳喘久作肾虚血弱，水泛为 痰，或年迈阴虚，气血不足，咳嗽，喘逆多痰，痰多有咸味，状如水样者。若兼见大便不 实、肠鸣辘辘、痰咸如水者，则可去当归，复入“ 黑地黄丸” ( 刘河间《素问病机气宜保 命集》，由熟地、苍术、干姜、五味子四味药物组成，可以起到补肾运脾、养阴燥湿化痰之 功。此类患者除见有上述肾阴肾精亏虚证候外，兼有进食后胃胀，大便稀溏，乏力神疲， 舌质淡胖夹有齿印，苔微腻等脾虚夹湿的表现。单用熟地恐其滋腻，影响脾之运化，加用 干姜温脾，苍术健脾燥湿，制约了熟地碍胃的特性，使本方具有脾肾双补，扶正祛邪的功 效，因此可用治既有脾肾阳衰，水饮内停，痰湿内生；又有肾精亏虚，阴不化气之证。因 此，老年虚损痰饮之证，不仅需要温脾，更需要治( 滋) 肾。其方滋( 肾) 阴与温( 脾)阳同用，滋而不腻，温而不燥；化痰去饮与敛肺补精同用，祛邪而不伤正，扶正而不留邪； 且可达阴充助气化，虚阳易归元之效，其方非一般化痰饮之方可比。笔者常用治老年慢性 阻塞性肺疾病表现脾虚饮停、肾阴亏乏之久咳、喘证、肺胀。若兼有痰浊痹阻、胸阳不振 者，可以复入瓜萎薤白半夏汤或枳实薤白桂枝汤泄浊宣痹、温通胸阳；若痰浊涌逆，可配 三子养亲汤、葶苈大枣泻肺汤辈，以化痰泻肺降逆；若白色泡沫稀痰多者，可配入苓桂术 甘汤，以健脾化饮；若夹外寒内饮，也可复入小青龙辈，以增温肺化饮之力。 案3：徐某，男，67岁，2010年05月20日初诊。有慢性阻塞性肺病史6年，就诊时自 诉气短，动则尤甚，吸气不畅快，自觉吸不到位，胸闷，腰酸耳鸣，手心发热，咳痰如水 样，味咸，时有肠鸣，大便溏，舌苔薄干根淡黄腻，舌质淡胖有齿印，脉细濡。诊为气阴 两虚，脾肾亏乏，肾不纳气，兼有湿热，治拟双补气阴，滋肾温脾，化痰纳气，佐以清化， 处方：熟地25g、山萸肉10 g、炒山药20g、太子参20g、苍白术各10g、干姜6g、五味子 5g、冬瓜仁15g、生苡仁30g、芦根20g、骨碎补15g、茯苓10g、桑皮10g、杏仁10g、砂仁3g（后下）、枇杷叶10g。水煎服，7剂，日服l 剂，分两次服用。进药7剂后复诊，气短 及咳吐咸痰明显减轻，呼吸不畅也缓，仍大便不实，舌苔根部薄黄腻，二诊予原方增熟地 45g，加藿香10g、陈皮6g、炒六曲10g、枳壳6g。7剂。再服一周后，患者气短已明显缓 解，呼吸已畅，大便也实。 按）：本例患者初诊时既有“ 腰酸耳鸣、手心热、舌苔薄干” 等肾虚阴伤表现，又有“ 便 溏、肠鸣、舌质淡胖有齿印"的脾阳不足之象，而“ 气短、动则为甚、痰咸” 等也为肾不 纳气、肾虚生痰之兆，此时单纯滋肾养阴，或温脾燥湿都不恰当，故予六味丸去丹皮、泽 泻，加五味子、骨碎补滋肾纳气，更用黑地黄丸( 熟地、干姜、苍术、五味子) 滋肾温脾， 燥湿化痰；加用“ 三仁” ( 砂仁、生薏仁、杏仁) 、干金苇茎汤( 冬瓜仁、生薏仁、芦根)及桑白皮、枇杷叶意在化湿清热、泻肺降逆，二诊时因大便仍稀、舌苔根部仍腻，故加藿香、陈皮、枳壳、六曲芳香化湿、健运脾气，再次基础上加大熟地用量( 45g) 以增益肾纳气之力，诸药合用，滋阴燥湿，并行不饽，相制为用，恰和肾阴虚兼夹脾阳虚的错杂病机，故能获效。从此案验证“ 脾为生痰之源” ，肾更是生痰之源之说。 ④知柏地黄丸+桂枝加龙骨牡蛎汤——滋肾降火、调和阴阳 围绝经期女性咳喘，单从肺论治取效不易，遵循中医整体辨证观从肾调节阴阳入手，往往可以起到事半功倍的效果。围绝经期综合征是女性的特殊生理期，该期由于女性卵巢功能逐渐衰退、雌激素水平下降，引起下丘脑一垂体一卵巢轴的功能失调，易于出现月经紊乱、烘热汗出、心悸、胸闷、胁胀、失眠、烦躁易怒、情绪波动、记忆力减退、疲劳乏力等证，多由于阴血亏耗，阴虚阳亢，或阴虚及阳，阴阳失调，冲任失养，多脏同病，尤其容易导致卫外不固、营卫失和、冲气上逆之症，正虚易遭外邪侵袭，肺失宣降而致咳喘诸症发作。对此，以滋肾柔肝、滋阴降火、调节阴阳论治，常选用滋肾清火的知柏地黄丸、益肾疏肝的柴芍地黄丸，配合《金匮要略》桂枝加龙骨牡蛎汤为基础化裁，紧紧抓住妇女围绝经期的生理特点，基于调和阴阳的基础上治肺获效。若同时兼有视为模糊，腰酸怕冷，或上热下寒等肝血不足、阴阳失调时，可以加用二仙汤( 仙灵脾、仙茅、知母、黄柏、巴戟天、当归、白芍) 阴阳双调；若兼有怕冷、口苦、恶心、烦热、心慌、失眠、便结、胸胁满胀等症，可以加用柴胡加龙骨牡蛎汤( 柴胡、龙骨、黄芩、人参、桂枝、茯苓、半夏、大黄、牡蛎、大枣、生姜、铅丹) 益气养营、和解清热、镇惊安神。 案4王某，女，56岁，2010年06月04日初诊，诉咳嗽，气短，喘息，咯白粘痰，心慌，烦热、易怒，腰酸耳鸣，面部阵阵潮红，易疲劳，怕冷，夜寐欠安，眼睛干涩，头昏，月事己少，苔薄黄质暗红，脉沉细滑，胸片示“ 肺纹理增多，肺气肿” ，诊为肝肾不足、阴虚阳浮、肺肾两亏、肝气冲肺、肺失宣降，治拟滋阴潜阳、补益肺肾、抑肝肃肺，予知柏地黄丸、二仙汤加减，处方：熟地20g、山萸肉10g、山药20g、茯神15g、知母10 g、丹皮10g、茯苓10g、枸杞子30g、菊花10g、炒黄柏10g、仙灵脾10g、仙茅10g、巴戟天10 g、苏子10 g、炒当归10g、法半夏10g、陈皮6g、炙甘草5g。7剂。药服7剂后诉喘咳好转，痰如水状，脚冷，心慌减轻，烦躁、耳鸣和面部潮红好转，仍易疲劳，但昏昏欲睡，脉沉细弱，予原方加制附片65g( 先煎90分钟) 、干姜10g、白薇10g，继服一周。三诊时诉上 述困顿感明显减轻，痰饮渐少，心慌、潮热消失，气喘、烦躁、耳鸣明显好转，原方加补 骨脂15g、五味子10 g，继进14剂，诸症基本消失。 按）：本案患者年56岁女性，除有“ 咳嗽、气短、喘息、咯痰” 等症以外，更有“ 面部潮 红、烦热、头昏、易怒、疲劳、怕冷、腰酸耳鸣、月事少"等阴阳亏虚、阴不涵阳、阳虚 失煦之证，此时若单纯治喘，恐难取效。故选用知柏地黄丸( 去泽泻) 、二仙汤化裁以滋阴 -thi gh、滋肾降火、肃肺降逆，合杞菊地黄丸意滋肾平肝，复入金水六君煎( 熟地、当归、 陈皮、法半夏、茯苓、甘草) 健脾化痰、益肾平喘，二诊时，因症显“ 脉沉细、但欲寐‘’的少阴阳虚、失于气化、浊阴上逆之症，故用四逆汤温肾化饮，加大制附片65克者，意在加强温阳散寒、去除浊阴之力，与白薇相配，更能潜纳浮阳，后入补骨脂、五味子意在益肾敛肺，共收填补真元、纳气平喘之功。整方法中有法、方中套方、步步为营、方正合拍、故获效验。 ⑤金匮肾气丸( 济生肾气丸) +真武汤——温阳化气、补肾利水 临床观察，一部分肾阴肾精亏虚的患者常兼有阳虚表现。有些阳虚表现为恶风寒而无发热，冬天手足冰冷，汗出身冷，尤以背部怕冷为甚，容易感冒、易于咳喘。《伤寒论》中认 为此为表阳虚；有的阳虚表现为困倦乏力，神疲欲寐，腰膝酸冷，完谷不化。此为里阳虚。 但凡表里阳虚，都能见到舌质淡，脉沉细弱，迟脉尤弱。此时除需要滋肾填精，补益肾水外，还应从阴引阳，阴中求阳，配伍温阳以温补肾阳之气，此即金匮肾气丸法。若精血匮 乏，阳虚有寒饮凝结之症，可以与阳和汤( 熟地，鹿角霜，炮姜炭，肉桂，麻黄，白芥子，生甘草) 合用；若出现腰酸浮肿，可以在金匮肾气丸的基础上加上牛膝、车前子以温肾化 气、利水消肿；若遇肺心病、心功能不全患者表现动则气喘、紫绀、浮肿时，则可加用真武汤、金匮防己黄芪汤等以补肾温阳、益气利水、纳气平喘。 案例5蔡某，男，71岁，2009年04月12日初诊，患者有慢阻肺、肺心病、心功能不 全( 心功能III级) 、慢性呼吸衰竭史26年，因肺部感染住某西医院将感染控制出院，感染 虽然得控，但气喘，生活不能自理，动辄喘甚，口唇紫绀，胸闷，心慌，咯白粘痰，腰膝 酸软，两下肢浮肿，怕冷，胃纳尚可，大便不溏，舌质淡暗，苔面干燥，脉浮滑，拟益气 温阳、补肺纳肾、补益气阴、利水消肿，方以济生肾气丸合真武汤、金匮防己黄芪汤加减， 拟方如下：熟地20g，党参15g，山萸肉10g，炒山药20g，麦冬10g，五味子10g，制附片8g，生黄芪65g，汉防己10g，葶苈子15g，大枣10g，茯苓15g，肉桂5g( 后下) ，怀牛膝10g，车前子10g( 包) ，泽泻10g，炒白术10g，白芍12g，桑白皮10g，丹参15g，六曲10g。7剂。日1剂，分2次服用。二诊时，诉药后动喘症状明显缓解，小便次数增多，下肢浮肿也明显减轻，又予原方加补骨脂10g、紫河车10g，并增生黄芪100克，14剂，曰服1剂，分2次服用。三诊时，诉上药服完气喘明显改善，下肢浮肿已消，己能在家走动，又予原方增熟地45g、生黄芪120g服用月余，病情稳定。 按）：本例老年慢阻肺、肺心病心功能不全、慢性呼衰，病久由肺及肾损心，从病症看气阴两虚、肺虚及肾、心肾阳虚，肾不纳气，蒸化无权，导致动辄气喘、浮肿。虽久病脾胃无伤，故选用济生肾气丸去丹皮，合真武汤、金匮防己黄芪汤以温阳化气、补肾纳气、利水消肿，合生脉散益气养心，丹参化瘀宁心，葶苈大枣汤降气祛痰，桑皮泻肺利水。二诊时加补骨脂、紫河车，并增熟地用量( 45克) 以加强补肾纳气之功，因药理研究证实黄芪具有强心、保护心肌细胞、保护血管内皮、改善血液流变学等多种作用 ，故增加生黄芪用量( 65～120克) 者乃加强补气利水消肿之力。整方抓住补肾温阳、化气利水之本， 融益气养阴、养心化瘀、泻肺利水于一方，更藉大剂量黄芪之妙，在救治肺系呼衰、心衰 之重症方面屡屡建功，值得深入研究。 |
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