 
肺心病多见心肺气虚，生脉散、沙参在所必用 肺源性心脏病，其主要症状为长期咳嗽、气喘、浮肿、紫绀等。其病始起于肺，继而累及于心，并与脾肾有一定的关系。因此，治疗重点在于心肺，或偏重于脾胃。但临床上往往以心肺气虚较为多见，因此，生脉散、沙参是必用之剂。如系肺热，肺燥，喘咳痰稠，应以生脉散、沙参配伍冬瓜子、瓜蒌皮、桑白皮、车前仁、贝母(自定清肺益气汤Ⅰ号)，以清肺平喘。多年应用，功效颇著。有人认为生脉散和沙参似有恋邪之弊，多不敢用，实践证明并非如此。据临证经验，凡咳嗽稍久，不论有喘无喘，均可在辨证方中加用生脉散和沙参，其效果比不加者显著。 案1：患者，女，36岁，1975年4月初诊。咳嗽月余，经治不效。其症：喘咳痰多，有时咳痰，喉干痛如起烟，头晕，不思食，脉弦细。予生脉沙参葶苈汤4剂，未效。其家属来告：“病人痰多，喉痛，方中生脉散和沙参，是否有忌，我已除去不用。”遂告之：“久咳正虚，正须用此，可放胆照服。”遵言而服，4剂果愈。 案2：患者，男，63岁，1973年2月诊。喘咳不能落枕，痰多黏稠，血压高，脉滑有力，动则喘促益甚。此乃心肺气虚，肺热痰盛之证。治投清肺益气汤Ⅰ号1剂，喘咳即止，痰涎尽除，竟能平卧。喘之疗效，出乎意料。服4剂后，其症基本缓解，然两腿酸软，不能行走，行则气喘。乃肺气仍虚，肺热未清。改用清肺益气汤Ⅱ号：党参、五味子、麦冬、沙参、冬瓜子、芦根、花粉、茅根、甘草。服1剂后即能行走而不喘，4剂暂愈。次年春，喘咳复发，倚息不得卧，困苦不堪，痰多稠粘，喘时有气从下上冲，其势甚猛，头汗如雨，脉弦滑。投自拟生脉沙参葶苈汤：党参12g，五味子6g，麦冬12g，沙参12g，葶苈子12g，远志9g，贝母6g，胆星9g。服后诸症平息。 肺心病合并心衰，葶苈子每建奇功 葶苈子质轻味淡，功在开泄，上行人肺，利水消肿，是一种泻肺平喘、止咳除痰的良药，并非猛烈之品。曾有报道，治疗慢性肺源性心脏病并发心力衰竭，以葶苈子末3~6g，每日分3次食后服，效果良好。 肖老曾用此法经治10例，服药后多在4日始见尿量增加，浮肿消退，心力衰竭到2~3周时见显著减轻或消失。服药过程中未发现任何副作用。临床用葶苈子治疗喘咳之证不下百余例，只有成功，从无债事。何况一般系配合扶正的生脉散同用，有时须用大量才能显效。临床上常见因胃肠燥热，逆传于肺，而致痰热上壅，肺失肃降，发为喘咳。肺病及心，肺心俱虚者，可用生脉沙参葶苈汤加大黄、黄芩以清肠泻肺，效果亦很满意。 案1：患者，男，56岁，干部，1972年2月5日住院治疗。咳嗽气逼3个月，近1个月来，不能平卧，有慢性咳嗽史19年，虽经多次住院治疗，仍逢冬春即发。西医诊断为：①慢性支气管炎并发感染；②肺气肿；③肺心病Ⅱ度心衰。2月9日中医会诊：咳喘胸闷，痰多黄稠，不易咳出，口觉干苦，端坐呼吸，便闭2日，舌青紫有瘀斑，苔黄厚腻，脉弦滑结代。肠热逆传，肺失肃降，心气不足，血络瘀阻。宜清肠泻肺，豁痰平喘，益气化瘀。药用生脉沙参葶苈汤加大黄、黄芩、丹参。3剂后，大便已通，但仍胸闷，声哑。上方去远志加竹茹，3剂。2月14日，大便1次，喘咳胸闷大见好转，已不哑，脉舌如前，处方：沙参12g，川贝2g，胆星3g，葶苈12g，大黄9g，黄芩9g，紫菀9g，丹参20g，竹茹9g。2月24日，服5剂诸症基本缓解，再服6剂后出院。 案2：患者，男，67岁，1978年12月初诊。发热咳嗽，胸闷气逼，痰多黄稠，不易咳出，端坐呼吸，下肢轻度浮肿，便闭五六日，腹胀烦躁，不思纳食，口苦而渴，苔黄灰厚糙，脉弦滑结代。西医诊断：①慢性支气管炎合并感染；②肺心病Ⅱ度心衰。肠中燥热，逆传于肺，肺失肃降，发为喘咳，肺病及心，肺心俱虑，而成正虚邪盛之候。治宜清肠泄热，豁痰平喘，佐以补益心肺。方药：朝白参9g，五味子9g，麦冬9g，沙参12g，贝母9g，葶苈子12g，大黄9g，黄芩9g，瓜蒌皮9g，桑白皮9g，桃仁9g，枳实9g，花粉12g。复诊：服3剂大便已通，喘咳锐减，热退食增，精神转佳，苔转薄黄，原方再进4剂。三诊：大便日2次，痰、喘、咳基本消失，结代脉亦有改善。上方朝白参改党参15g，服4剂，基本恢复健康。 肺心病属本虚标实，固本之法贯穿始终 在临床实践中，多数肺心病系感染诱发，而导致心功能障碍。但也有初起即喘咳气逼，痰少，动则短气心悸，面咣懒言，舌淡胖而净，脉细弱者。此肺、心、肾三脏俱虚之征。只宜补益，不宜宣肺化痰。可用生脉散合地黄汤加玉竹、黄精、北芪，去丹皮、泽泻、茯苓，以补益肺心肾，效果良好。临证应高度注意，此种喘咳之象，绝非因外感诱发，若方中佐以宣肺化痰，则是虚其虚，收效定差。但肺心病的症情，常常错综复杂，极少单纯，所以在治疗时当权衡虚、实、邪、正的孰轻執重，然后提出相应治法。 案1：患者，男，多年老慢支、肺气肿，其症喘息气急，胸满痰闷，动则喘甚，心悸气短，不得平卧，神疲易汗，时有足跗浮肿，常易感染，舌淡苔腻，脉细数。此为肾气亏损型，用宣肺固肾汤，温肾纳气，宣肺化痰。处方：麻黄6g，细辛3g，杏仁10g，法半夏10g，五味子6g，沉香末2g(冲服)，狗脊12g，枳壳6g，紫河车(研吞)12g，首乌20g，熟地20g，苁蓉12g，人参6g。连服20余剂，疗效满意。此证上盛下虚，病情复杂。其上为肺气虑而痰浊壅滞，下则肾气虚而纳气无权。肺有标邪，肾有本虚，故用麻黄、细辛以宣肺；人参、五味子以强心补肺；枳实、半夏、杏仁以祛痰；其余诸品补肾纳气，具宣肺而不伤气，纳肾而不滞邪的特点。麻黄、细辛与熟地、首乌、紫河车等相配合，有相反而又相成的功效，既可肃肺止喘，以除上盛，又可补肾纳气以填下虚，故疗效满意。本方麻黄与熟地、首乌、紫河车等同用，绝无发汗之弊，故无后患。 肺心病属于脾肾阳虚者临床亦不少见，其立法宗旨，在于温阳益气，用温阳益气汤(附子理中汤加陈皮、五味子、北民)。肺心病喘咳日久，肺气严重耗伤，损及肾之纳气功能。患者喘咳时轻时重，呼吸短促、难续，动则喘甚，腰酸耳鸣，舌质淡，脉沉细。可用金匮肾气丸合生脉散，或用蛤蚧四子汤。蛤蚧四子汤方：蛤蚧1对，女贞子12g，杞子12g，菟丝子12g，沙苑子12g，叭哒杏12g，前胡9g，紫菀9g，沉香末(冲服)2g。阴虚明显者加首乌、阿胶、五味子、熟地；阳虚明显者加肉桂、胡桃、冬虫草；若阴不敛阳，气不摄纳者可用左归丸加麦冬、五味子。肺心病，肾阴肾阳俱虚弱，其脾阳未有不虚之理。治疗既要温补脾肾之阳，又必须同时滋养肾阴，用药矛盾而复杂。 案1：患者，男，53岁1964年3月初诊。终年气喘痰咳，并有肺结核。伴有头晕，发热，面跗浮肿，动则喘甚，纳少厌油，大便稀溏，2次1日，夜尿增多，舌红苔白，脉弦软。曾住院多次，仍未改善。此系阴阳俱虚，命门火衰不能温养脾土，故痰浊不化，饮食少思；肾不纳气，故上逆而为喘。方用：朝红参6g，白术12g，干姜5g，甘草6g，熟地18g，山药20g，巴戟天12g，首乌15g，茯苓10g，法半夏10g，远志6g，菖蒲5g，枣皮9g。服5剂后，浮肿渐消，气喘痰咳减少，渐思饮食。再进5剂，头晕失眠消失，纳增，浮肿全消。后红参换党参12g，前后服药1脸，竟得康复。可见，肾虑日久者，脾阳亦亏，补肾之中，配以温脾健运是值得注意的。 外部感染，往往是肺心病急性发作的诱因，也是导致病情加重的主要因素之一。有因此而致虛喘(休克)者，其症：呼吸困难，面色晦暗，口唇青紫，汗出肢冷，咳吐黏痰，痰难咳出，体温多正常，舌淡，脉微欲绝。此阴虚阳衰，有元阳倾刻即脱之虞。急宜大剂参附汤，加黑锡丹，以回阳教逆；如正虛邪陷，痰浊蒙窍，神明受扰，以致神志不清，甚至昏迷不醒，呼吸急促，喉间痰鸣，舌紫黯，苔腻，脉滑者(即肺性脑病)，当涤痰开窍，可用：胆星、远志、菖蒲、郁金、白芥子、苏子、枳实、半夏、茯苓、苏合香丸。如肝风上扰，痰热蒙窍，昏迷谵安，身热烦躁，双目直视，痰鸣气喘，舌绛少津，脉弦细数，治当平肝熄风、清热开窍，可用羚角钩藤汤：羚羊角粉(冲服)2g，菊花12g，钩藤15g，桑叶15g，白芍12g，生地20g，茯神10g，川贝6g，竹茹15g，甘草3g。安宫牛黄丸2丸，1日4次分服。临床所见，属痰浊蒙窍者多，属肝风痰热者少，两者必须区别。 |
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