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一、概说： 哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。发时喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。 二、沿革 元·朱丹溪首创哮喘病名，在《丹溪心法》一书中作为专篇论述，并认为“哮喘必用薄滋味，专主于痰”，提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则。汉·张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》篇曰：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”明确指出了哮病发作时的特征及治疗，并从病理上将其归属于痰饮病中的“伏饮”证。明·虞抟《医学正传》则进一步对哮与喘作了明确的区别，指出“哮以声响言，喘以气息言”。后世医家鉴于“哮必兼喘”，故一般统称“哮喘”，而简名“哮证”、“哮病”。如《临证指南医案·哮》说：“若夫哮证，亦由初感外邪，失于表散，邪伏于里，留于肺俞”。或因吸入烟尘、花粉、动物毛屑、异味气体等，影响肺气的宣降，津液凝聚，痰浊内生而致哮。 三、讨论范围： 本节所论哮病为一种发作性疾病，属于痰饮病的“伏饮”证，包括西医学的支气管哮喘、喘息性支气管炎、嗜酸性粒细胞增多症(或其它急性肺部过敏性疾患)引起的哮喘。若因肺系或其它多种疾病引起的痰鸣气喘症状，则属于喘证、肺胀等病证范围，但亦可与本节辨证论治内容联系互参 四、病因病机 哮病的发生为痰伏于肺，每因外邪侵袭、饮食不当、情志刺激、体虚劳倦等诱因引动而触发，以致痰壅气道，肺气宣降功能失常。 （一）病因 1．外邪侵袭 外感风寒或风热之邪，未能及时表散，邪蕴于肺，壅阻肺气，气不布津，聚液生痰。 2．饮食不当 过食生冷，寒饮内停，或嗜食酸咸甘肥，积痰蒸热，或进食海膻发物，以致脾失健运，痰浊内生，上干于肺，壅塞气道，而致诱发。 3．体虚病后 3.1`素质不强，则易受邪浸。如幼儿哮病往往由于禀赋不足所致，故有称“幼稚天哮”者。多以肾虚为主 3.2`若病后体弱，如幼年患麻疹、顿咳，或反复感冒、咳嗽日久等导致肺虚。肺气不足，阳虚阴盛，气不化津，痰饮内生，或阴虚阳盛，热蒸液聚，痰热胶固，均可致哮。 （二）病机 病理因素以痰为主，痰为“夙根”, 主要在于脏腑阴阳失调，素体偏盛偏虚，对津液的运化失常，肺不能布散津液，脾不能输化水精，肾不能蒸化水液，而致凝聚成痰，伏藏于肺成为发病的潜在“夙根”,因各种诱因如气候、饮食、情志、劳累等诱发，这些诱因每多错杂相关，其中尤以气候变化为主。 发作时的基本病理变化：“伏痰”遇感引触，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺管狭窄，通畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣如吼，气息喘促。病位主要在于肺系，以邪实为主。 发作时的病理环节：痰阻气闭，以邪实为主:1.若病因于寒，素体阳虚，痰从寒化，属寒痰为患，则发为冷哮；2.病因于热，素体阳盛，痰从热化，属痰热为患，则发为热哮；3.如“痰热内郁，风寒外束”引起发作者，可以表现为外寒内热的寒包热哮；4.痰浊伏肺，肺气壅实，风邪触发者则表现为风痰哮；4.反复发作，正气耗伤或素体肺肾不足者，可表现为虚哮。。 间歇期以脏气虚弱为主—肺、脾、肾虚:若长期反复发作，寒痰伤及脾肾之阳，痰热耗灼肺肾之阴，则可从实转虚。 1.肺虚不能主气，气不化津，则痰浊内蕴，肃降无权，并因卫外不固，而更易受外邪的侵袭诱发。 2.脾虚不能化水谷为精微，上输养肺，反而积湿生痰，上贮于肺，则影响肺气的升降。3.肾虚精气亏乏，摄纳失常，则阳虚水泛为痰，或阴虚虚火灼津为痰，上贮于肺，加重肺气之升降失常。 由于三脏之间的相互影响，可致同病，表现肺脾气虚或肺肾两虚之象。在平时亦觉短气，疲乏，并有轻度喘哮，难以全部消失。一旦大发作时，每易持续不解，邪实与正虚错综并见。肺肾两虚而痰浊又复壅盛，严重者肺不能治理调节心血的运行，肾虚命门之火不能上济于心，则心阳亦同时受累，甚至发生喘脱危候。 总之，哮病是一种反复发作，缠绵难愈的疾病。部分青少年患者，随着年龄的增长，正气渐充，肾气日盛，再辅以药物治疗，可以终止发作，而中老年及体弱患者，肾气渐衰，发作频繁，则不易根除。或在平时亦有轻度哮鸣气喘，若大发作时持续不已，可出现喘急鼻煽，胸高气促，张口抬肩，汗出肢冷，面色青紫，肢体浮肿，烦躁昏昧等喘脱危候。如长期不愈，反复发作，病由肺脏影响及脾、肾、心，可导致肺气胀满，不能敛降之肺胀重证。 五、诊查要点： (一)、诊断依据 1．多与先天禀赋有关，家族中可有哮病史。常由气候突变，饮食不当，情志失调，劳累等诱发。 2．呈反复发作性。 3．发时常多突然，可见鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。喉中有明显哮鸣声，呼吸困难，不能平卧，甚至面色苍白，唇甲青紫，约数分钟、数小时后缓解。 4．平时可一如常人，或稍感疲劳、纳差。但病程日久，反复发作，导致正气亏虚，可常有轻度哮鸣，甚至在大发作时持续难平，出现喘脱。 （二）、病证鉴别 1．哮病与喘证 哮病和喘证都有呼吸急促、困难的表现。哮必兼喘，但喘未必兼哮。 哮指声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病。 喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个症状 2．哮病与支饮 支饮亦可表现痰鸣气喘的症状，但大多由于慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而成咳喘，病情时轻时重，发作与间歇的界限不清，以咳嗽和气喘为主。 哮病为间歇发作，突然起病，迅速缓解，喉中哮鸣有声，轻度咳嗽，喘憋重，此与支饮有明显的差别。 六、辨证论治： （一）辨证要点 哮病总属邪实正虚之证。发时以邪实为主，当分寒、热、寒包热、风痰、虚哮五类，注意是否兼有表证。而未发时以正虚为主，应辨阴阳之偏虚，肺、脾、肾三脏之所属。若久发正虚，虚实错杂者，当按病程新久及全身症状辨别其主次。 （二）治疗原则 当宗丹溪“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”之说，以“发时治标，平时治本”为基本原则。 发作期治标：祛痰利气，寒痰宜温化宣肺，热痰当清化肃肺，寒热错杂者,当温清并施，表证明显者兼以解表，属风痰为患者又当祛风涤痰。反复日久，正虚邪实者，又当兼顾，不可单纯拘泥于祛邪。若发生喘脱危候，当急予扶正救脱。 缓解期扶正治本：阳气虚者应予温补，阴虚者则予滋养，分别采取补肺、健脾、益肾等法，以减少或控制其发作。 （三）证治分类 1.发作期 （1）．冷哮证 肺系： 喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞, 咳不甚，痰少咯吐不爽,色白而多泡沫， 全身：口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发, 面色青晦， 舌脉：舌苔白滑,脉弦紧或浮紧。 证机概要：寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣畅。 治法：宣肺散寒，化痰平喘。 代表方：射干麻黄汤或小青龙汤加减。两方皆能温肺化饮，止哮平喘。前者长于降逆平哮，用于哮鸣喘咳，表证不著者；后方解表散寒力强，用于表寒里饮，寒象较重者。 （2）热哮证 肺系：喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作，咯痰色黄或白，黏浊稠厚,排吐不利， 全身：口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，甚至有好发于夏季者， 舌脉：舌苔黄腻，质红,脉滑数或弦滑。 证机概要：痰热蕴肺，壅阻气道，肺失清肃。 治法：清热宣肺，化痰定喘。 代表方：定喘汤或越婢加半夏汤加减。两方皆能清热宣肺，化痰平喘。前者长于清化痰热，用于痰热郁肺，表证不著者；后者偏于宣肺泄热，用于肺热内郁，外有表证者。 （3）寒包热哮证 肺系：喉中哮鸣有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆，咯痰不爽，痰黏色黄，或黄白相兼， 全身：烦躁，发热，恶寒，无汗，身痛，口干欲饮，大便偏干， 舌脉：舌苔白腻，舌尖边红，脉弦紧。 证机概要：痰热壅肺，复感风寒，客寒包火，肺失宣降。 治法：解表散寒，清化痰热。 代表方：小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减。前方用于外感风寒，饮邪内部化热，而以表寒为主，喘咳烦躁者；后方用于饮邪迫肺，夹有郁热，咳逆喘满，烦躁而表寒不显者。 （4）．风痰哮证 肺系：喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧，咯痰黏腻难出，或为白色泡沫痰液，发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒，喷嚏，鼻塞，流涕，随之迅即发作， 全身：无明显寒热倾向，面色青黯，起病多急，胸部憋塞， 舌脉：舌苔厚浊，脉滑实。 证机概要：痰浊伏肺，风邪引触，肺气郁闭，升降失司。 治法：祛风涤痰，降气平喘。 代表方：三子养亲汤加味。本方涤痰利窍，降气平喘，用于痰壅气实，咳逆息涌，痰稠黏量多，胸闷，苔浊腻者。 （5）虚哮证 肺系：喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮， 全身：口唇、爪甲青紫，咯痰无力，痰涎清稀或质黏起沫，面色苍白或颧红唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热， 舌脉：舌质淡或偏红，或紫黯，脉沉细或细数。 证机概要：哮病久发，痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常。 治法：补肺纳肾，降气化痰。 代表方：平喘固本汤加减。本方补益肺肾，降气平喘，适用于肺肾两虚，痰气交阻，摄纳失常之喘哮。 附：喘脱危证 哮病反复久发，喘息鼻煽，张口抬肩，气短息促，烦躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油，脉细数不清，或浮大无根，舌质青黯，苔腻或滑。 证机概要：痰浊壅盛，上蒙清窍，肺肾两亏，气阴耗伤，心肾阳衰。 治法：补肺纳肾，扶正固脱。 代表方：回阳急救汤合生脉饮加减。前者长于回阳救逆，后者重在益气养阴。 常用药：人参、附子、甘草益气回阳；山萸肉、五味子，麦冬固阴救脱；龙骨、牡蛎敛汗固脱；冬虫夏草、蛤蚧纳气归肾。 如喘急面青，躁烦不安，汗出肢冷，舌淡紫，脉细，另吞黑锡丹镇纳虚阳，温肾平喘固脱，每次服用3～ 阳虚甚，气息微弱，汗出肢冷，舌淡，脉沉细加肉桂、干姜回阳固脱；气息急促，心烦内热，汗出粘手，口干舌红，脉沉细数加生地、玉竹养阴救脱，人参改用西洋参。临床上可以予参麦注射液或参附注射液静脉滴注。 临证须注意 寒证与热证的互相兼夹与转化。寒痰冷哮久郁也可化热，尤其在感受外邪引发时，更易如此。小儿、青少年阳气偏盛者，多见热哮，但久延而至成年、老年，阳气渐衰，每可转从寒化，表现冷哮。虚实之间也可在一定条件下互相转化。一般而言，新病多实，发时邪实，久病多虚，平时正虚，但实证与虚证可以因果错杂为患。实证包括寒热两证在内，如寒痰日久耗伤肺、脾、肾的阳气，可以转化为气虚、阳虚证；痰热久郁耗伤肺肾阴液，则可转化为阴虚证。虚证属于阳气虚的，因肺、脾、肾不能温化津液，而致津液停积为饮，兼有寒痰标实现象；属于阴虚的，因肺肾阴虚火炎，灼津成痰，兼有痰热标实现象。兼腑实者，又当泻肺通腑，以恢复肺之肃降功能。因肝气侮肺，肺气上逆而致者，治当疏利肝气，清肝肃肺。 2.缓解期 （1）肺脾气虚证 气短声低，喉中时有轻度哮鸣，痰多质稀，色白自汗，怕风，常易感冒，倦怠无力，食少便溏，舌质淡，苔白，脉细弱。 证机概要：哮病日久，肺虚不能主气，脾虚健运无权，气不化津，痰饮蕴肺，肺气上逆。 常用药：党参、白术健脾益气；山药、苡仁、茯苓甘淡补脾；法半夏、橘皮燥湿化痰；五味子敛肺气；甘草补气调中。 表虚自汗，畏风，易感冒，可予玉屏风散加味。 （2）肺肾两虚证 短气息促，动则为甚，吸气不利，咯痰质黏起沫，脑转耳鸣，腰酸腿软，心慌，不耐劳累。或五心烦热，颧红，口干，舌质红少苔，脉细数；或畏寒肢冷，面色苍白，舌苔淡白，质胖，脉沉细。 证机概要：哮病久发，精气亏乏，肺肾摄纳失常，气不归原，津凝为痰。 治法：补肺益肾。 代表方：生脉地黄汤合 常用药：熟地、山萸肉、胡桃肉补肾纳气；人参、麦冬、五味子补益肺之气阴；茯苓、甘草益气健脾；半夏、陈皮理气化痰。 肺气阴两虚为主者加黄芪、沙参、百合；肾阳虚为主者，酌加补骨脂、仙灵脾、鹿角片、制附片、肉桂；肾阴虚为主者加生地、冬虫夏草。另可常服紫河车粉补益肾精。 注意 临证所见，上述各类证候，就同一患者而言，在其多次发作中，也可先后交叉出现，缓解期虽常以正虚为主，但其痰饮留伏的病理因素仍然存在，因此对于哮病的治疗，发时未必全从标治，当治标顾本，平时亦未必全恃扶正，当治本顾标。尤其是大发作有喘脱倾向者，更应重视回阳救脱，急固其本，若拘泥于“发时治标”之说，则坐失救治良机。平时当重视治本，区别肺、脾、肾的主次，在抓住重点的基础上，适当兼顾，其中尤以补肾为要着，因肾为先天之本，五脏之根，肾精充足则根本得固. 七、预防调护： 注意保暖，防止感冒，避免因寒冷空气的刺激而诱发。根据身体情况，作适当的体育锻炼，以逐步增强体质，提高抗病能力。饮食宜清淡，忌肥甘油腻，辛辣甘甜，防止生痰生火，避免海膻发物；避免烟尘异味；保持心情舒畅，避免不良情绪的影响；劳逸适当，防止过度疲劳。平时可常服玉屏风散、肾气丸等药物，以调护正气，提高抗病能力。 八、结语： 哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患，以喉中哮鸣有声，呼吸急促困难为特征。病理因素以痰为主，痰伏于肺，遇感诱发。发病机理为痰气搏结，壅阻气道，肺失宣降。发时以邪实为主，治当祛痰利气，攻邪治标。寒痰者温化宣肺，热痰者清化肃肺，寒热错杂者，当温清并施，表证明显者兼以解表，属风痰为患者又当祛风涤痰。反复发作，则由实转虚，且虚实之间常常互为因果，邪实与正虚错杂为患，而见痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常之虚哮，治当补正祛邪兼施。若发生喘脱危证，又当以扶正固脱为主。平时以正虚为主者，当区别肺脾气虚和肺肾两虚，分别予以补肺健脾或补肺益肾。 九、临症备要： 寒痰冷哮久郁也可化热，尤其在感受外邪引发时，更易如此。小儿青少年阳气偏盛者，多见热哮，但久延而至成年、老年，阳气渐衰，每可转从寒化，表现冷哮。虚实之间也可在一定条件下互相转化，一般而言，新病多实，发时邪实，久病多虚，平时 正虚，但实证与虚证可以因果错杂为患。实证包括寒热两证在内，如寒痰日久耗伤肺脾肾的阳气，可以转化为气虚、阳虚证，痰热久郁耗伤肺肾阴液，则可转化为阴虚证。虚证属于阳气虚的，因肺脾肾不能温化津液，而致津液停积为饮，兼有寒痰标实现象，属于阴虚的，因肺肾阴虚火炎，灼津成痰，兼有痰热标实现象。兼腑实者，又当泻肺通腑，以恢复肺之肃降功能。因肝气侮肺，肺气上逆而致者，治当疏利肝气，清肝肃肺。 |
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