血小板糖蛋白Ⅱb /Ⅲa 受体拮抗剂(GPI)是冠心病特别是急性冠脉综合征(ACS)的常用抗血小板药物,是唯一一种静脉药物,被誉为最强的抗血小板药物之一,而抗血小板作用越强,出血风险越高,因此如何安全使用 GPI 显得尤为重要。本文摘录和总结最新专家共识和研究,供大家参考。 目前临床上常用的 GPI 主要有两种,分别为替罗非班和依替巴肽。 (1)替罗非班有两种给药途径——静脉和冠状动脉。 ①静脉内用法:PCI 患者:起始 10~25 μg /kg(3 min 内) 静推,维持 0.075~0.15 μg/kg/min 静滴 36 h,可适当延长;非 PCI 患者:起始 0.4 μg/kg/min 静滴 30 min,维持 0.1 μg/kg/min 静滴 48~108 h。 ②冠状动脉内用法:冠脉造影→给药(导丝通过病变后或球囊扩张前)→支架植入。10~25 μg/kg 推注,可分次推注,后 0.075~0.15 μg/kg/min 静滴 36 h 或适当延长。注意:肌酐清除率<30 mL/min 时以上两种给药途径剂量均减半。 (2)依替巴肽只有一种给药途径——静脉。 静脉内用法:ACS 患者术前 180 μg/kg 静推,2.0 μg/kg/min 维持静脉输注,直至出院或开始行冠状动脉旁路移植术 ( CABG),总时程 72 h;ACS 患者 PCI 术前 180 μg/kg 静推,2.0 μg/kg/min 维持静脉输注,首剂静推后 10 min 再次 180 μg /kg 静推,静脉输注持续至出院,至少 12 h,最长 18~24 h。 注意:肌酐清除率<50 mL/min 时以 180 μg/kg 静推,继之维持 1.0 μg/kg/min 静脉输注。 (1)作用于血小板聚集的最后共同通路,抗血小板作用强; (2)半衰期短,需持续静脉输注; (3)达峰迅速,<30 min; (4)与受体可逆性结合,停药后血小板功能恢复快(停药 4~8 h 后恢复); (5)相对安全性高,适合反复使用。 (1)禁忌证:①过敏;②活动性内出血;③颅内出血史 (30d 内);④颅内肿瘤;⑤颅内动静脉畸形及动脉瘤;⑥既往 GPI 相关的血小板减少症。 (2)慎用: ①出血体质或近期 (1 年内) 有异常活动性出血,包括胃肠道出血或有临床意义的泌尿生殖道出血; ②凝血障碍、血小板异常或血小板减少病史; ③血小板计数<100×109/mm3; ④1 年内出血性卒中史; ⑤1 月内大型外科手术或严重躯体创伤史; ⑥1 月内硬膜外手术史; ⑦壁间动脉瘤; ⑧主动脉夹层; ⑨严重而未控制的高血压 (收缩压 ≥ 180 mmHg 和/或舒张压 ≥ 110 mmHg); ⑩急性心包炎 (不包括心肌梗死后心包炎); (11)出血性视网膜病⑿长期血液透析; (12)计划或已使用其它 GPI 等。 出血和血小板减少是抗血小板药物的主要不良反应,建议: (1)用 CRUSADE 评分(见附表)严格评估患者出血风险 (2)给药前、负荷剂量后 6 h 常规检测血常规,包括血小板计数、血红蛋白和红细胞压积,此后每天复查。GPI 停药后平均 2.1d 血小板计数可恢复。 (3)如发生轻微出血(非活动性出血,有明显出血但血红蛋白下降<30 g/L)可不必停药。 (4)消化道出血时积极予质子泵抑制剂(PPI)治疗。 (5)严重出血和血栓性血小板减少症,停用 GPI。如血小板计数<10×109/L 或发生严重出血时立即输注血小板。如血小板计数持续不恢复时可输注免疫球蛋白。 表 1 GPI 与其他常用抗血小板药物特点比较 表 2 GPI 临床治疗建议 因 GPI 具有强大的抗血小板作用及其独有的药代动力学特点,已作为其他抗血小板药物的联合用药广泛应用于危重症冠心病患者,我们需要严格掌握其使用方法、禁忌证及不良反应,发挥 GPI 的最大效用。 附表:CRUSADE 出血风险评分表
注:将各积分相加,极低危(≤ 20 分)、低危(21~30 分)、中危(31~40 分)、高危(41~50 分)和极高危(>50 分)。 编辑:张跃奇 参考文献 [1] 血小板糖蛋白Ⅱb /Ⅲa 受体拮抗剂在冠状动脉粥样硬化性心 脏病治疗的中国专家共识 ( 2016) 专家组. 血小板糖蛋白Ⅱb /Ⅲa 受体拮抗剂在冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗的中国专家共识 (2016). 心肺血管病杂志,2016,35: 923-932. [2] SJ S: Signaling through platelet integrin alpha IIb beta 3: inside-out,outsidein,and sideways. Thromb Haemost,1999,82: 318-325. [3] Hamm CW,Bassand JP,Agewall S,et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The task force for the management of acute coronary syndromes ( ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology ( ESC) . Eur Heart J,2011,32: 2999-3054. [4] 龚艳君,陈丽珠,洪涛,等.替罗非班对急性 ST 段抬高心肌梗死急诊介入治疗远期预后的影响.中国介入心脏病学杂志,2015,23: 80-84. [5] O'Gara PT,Kushner FG,Ascheim DD,et al. 2013 ACCF /AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American college of cardiology foundation /american heart association task force on practice guidelines. Circulation,2013,127: e362-425. [6] Amsterdam EA,Wenger NK.The 2014 american college of cardiology ACC/american heart association guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: ten contemporary recommendations to aid clinicians in optimizing patient outcomes.Clin Cardiol,2015,38: 121-123. [7] Roffi M,Patrono C,Collet JP,et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Rev Esp Cardiol ( Engl Ed),2015,68: 1125. [8] 冠状动脉旁路移植术围术期抗血小板治疗共识专家组. 冠状动脉旁路移植术围术期抗血小板治疗专家共识. 中华胸心血管外科杂志,2016,32: 1-8. [9] Andreotti F,Rocca B,Husted S,et al. Antithrombotic therapy in the elderly: expert position paper of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis. Eur Heart J ,2015,36: 3238-3249. |
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