 作者：江尔逊 整理：徐云虹 编辑：李邦源 腹胀医案四则 脾虚气滞 代某，男，44岁。1986年4月7日诊。 腹胀半年余，近来日渐加重，弯腰亦感困难，午后尤甚，纳可，大便初溏，矢气臭秽，舌质红，苔薄黄，脉弦沉。 辩证为脾虚气滞，投以厚朴生姜半夏甘草人参汤加减：厚朴、黄芪各30g，法半夏、白术、干姜各10g，甘草5g，南沙参、茯苓各15g。服3剂，腹胀消失。 按：厚朴生姜半夏甘草人参汤见于《伤寒论》太阳病篇：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”原治汗后脾虚，气机壅滞而生胀满，但临证不必拘泥。只要证属脾虚气滞，以“腹胀满”为主症者，即可用之。尝见治此证有习用香砂六君子汤者，往往取效较缓。虽二方同有健脾理气之功，但香砂六君子汤更长于湿中散寒，而稍逊于宽中除满；此方重用厚朴为君，特长于宽中除满，取效迅捷。故余治脾虚气滞腹胀，恒首选此方，取效后辄可改用六君子汤或香砂六君子汤善后。 02 心脾两虚 万某，女，20岁，教师。1985年7月8日诊。 腹胀10个月余。因长期伏案工作，夜以继日，渐致头昏失眠，多梦纷纭，食不知味，脘腹胀闷。曾服天王补心丹、朱砂安神丸、保和丸等乏效，腹胀反而加重。 刻诊：面色苍白，头昏失眠，心悸、乏力，自觉脘腹胀满难受，但按之柔软而不拒，终日不知饥，勉强进食两许，便感胃脘堵塞，腹胀有加，舌质淡苔薄白，脉细乏力。拟细乏力。 拟诊为心脾气血亏虚，胃气不降。投以归脾汤合六君子汤加味：黄芪30g，南沙参、建曲、麦芽各15g，茯苓12g，陈皮、白术、当归、酸枣仁、法半夏、广木香各10g，炙甘草3g 服4剂，腹胀明显减轻，已知饥，每日可食8两，余症亦稍减。原方加厚朴20g，干姜6g，又服4剂，腹胀消失。乃嘱其晨服归脾丸10g，晚服香砂六君子丸12g，未及1个月，头昏、头胀、心悸、乏力诸症渐愈。 按：长期伏案工作，思虑劳神，则心血暗耗，既而脾失濡润，焉能升清？《内径》云：“脾气不濡，胃气乃厚”，何能降浊？脾胃升降失调，腹胀在所难免，此乃“二阳之病发心脾”之要妙也。陈修园曰：“归脾汤，二阳旨”，故选归脾汤合六君子汤加味，养心血，健脾气，升脾兼降胃，实为图本之治。 03 浊阴凝聚 于某，男，23岁。1970年6月30日诊。 患者素体健壮，因常深夜自学，每饮苦丁茶解乏，未及1年，渐感纳食不香，食后胃脘满闷，腹胀。医予消导、理气皆不效。因见其舌苔黄腻，又予甘露消毒丹、中满分消丸，共服10余剂，黄腻苔未退，腹胀益甚，迁延半年，纳食日减，身体减赢瘦。 刻诊：面白神疲，气短懒言，腹胀凌晨加剧，伴胃脘满闷，无论空腹或食后，腹部均澎澎胀满，腹中雷鸣，连连嗳气，舌淡苔黄腻，脉沉弱。 拟诊为脾胃阳虚，浊阴凝聚。投以附子理中汤：熟附片（先煎）、党参、白朮各15g，干姜10g，炙甘草3g。服2剂，腹胀削减，后予附子理中丸，每次10g，日服3次，服至渐消，余症亦渐瘳矣。 按：苦丁茶性味寒苦，病者竟日夜频频饮此浓茶，几近1年，未有不戕伐脾胃阳气者。脾胃腐热，运化精微，浊阴易于凝聚。《内经》云：“寒气生浊”，“浊气在上，则生?胀”，腹胀之作在所难免。而舌苔黄腻，似乎属热，实乃“茶客家”之常见苔；且舌质淡，更为寒伤中阳，阴霾上布之征。故而理气消导，徒伤脾胃；清热利湿，尤耗中阳。又前贤云：五脏之虚，穷必及肾。凌晨腹胀加剧，腹中雷鸣，是脾胃阳虚已涉阳矣。故予附子理中汤（丸）温中祛寒、补阳破阴，缓缓奏功。 04 寒实气滞 魏某，女，50岁。1986年8月20日诊。 半月来少腹?胀，微痛，不拒按，腰亦坠胀，舌质淡苔薄白，脉弦沉。细询起病之由，知其夏日喜食冷饮瓜果、吹电扇，拟诊为虚寒腹胀，投以小建中汤加味。服2剂后，言纳谷不馨，胃脘满闷，时而嗳气，矢气，遂改投保和丸加味。服2剂亦不效，病者惶悚。又经西医多项检查，均未见器质性病变。其时病者已卧床不起，少腹胀甚，拒按，疼痛无已时，3日未解大便，腰部胀坠亦剧，乃放胆投以厚朴三物汤加味： 厚朴30g，枳实12g，酒军（后下）、小茴香、台乌、细辛、干姜各10g。 服1剂后解大便3次，少腹胀满、腰胀坠均大减，疼痛止。乃去大黄，厚朴减为15g，又腹1剂，少腹胀满消失，腰亦不胀坠矣。 按：此案值得反思者有二：其一，忌乎“定向思维”。初诊时舌脉为寒象，腹胀不拒按，遂诊为虚寒腹胀，但服补中散寒方乏效；三诊时少腹胀甚，拒按，3日未解大便，猜考虑为寒实气滞。由此可见，疾病有时实在发展变化过程中，才逐渐暴露其真象的。临证时责乎审证精详，当机立断，方随证变。其二，宜乎活用经方。厚朴三物汤治腹痛，仲景虽有明训，但原治“痛而闭者”，其病机为实热内积，气滞不行，不宜于寒实气滞之证。但余加小茴、台乌。细辛、干姜等辛温散寒之品，便成破气攻积，温散寒邪之方，投之奏速效。此亦活用经方，扩大其运用范围一法。 摘自《杏林六十年》 |
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