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妇科手术中，术者在术前应回顾患者的病史及体格检查、识别生理缺陷、搜集手术有关信息、改善病理生理状态，而且告知患者手术过程和术后恢复问题。 行术前谈话时，应该记录在病程中和手术同意书上，更应该确定患者明白理解术前谈话的内容和手术目的。 术前评估：术前评估应该发现术中和术后可能出现的问题。术者应该根据有关信息来进行术前准备和计划围手术期处理，以避免和控制并发症的发生。 病史：术前病史除包括健康状况、手术史、药物治疗情况、过敏史等基本要素外，还应该包括以下有关要素： ● 进行手术时的身体生理状况 ● 增加围手术期并发症风险的身体生理状况和危险因素 ● 血栓栓塞的个人或家族史或危险因素 ● 麻醉相关并发症的个人或家族史 合并症： 可疑患有合并症的患者术前应该确诊，并对术中及围手术期处理进行相关科室的医学咨询。这些问题将在以下文献中进行详细讨论。 体格检查 ：术前，术者应该进行系统完整的妇科检查。必要时，麻醉诱导后妇科检查需再次重复进行。与手术有关的其它体格检查也应该进行。 实验室检验 ：患者术前的进一步检查根据其手术和合并症而进行。既往体健患者的术前应常规辅助检查。 妊娠试验： 对于育龄期妇女，术前应进行妊娠试验。这也同样适用于对性生活、避孕和绝经与否不确定的患者。如果试验阳性，会损伤胎儿或导致流产的手术应被取消或延期。若手术对妊娠无影响，那么手术决策因人而异，并且对孕期做好防护和监测。 生殖道感染的检测 ：总的来说，生殖道感染的术前筛查并不是必要的；有感染症状或者危险因素的患者应该进行检测，并进行常规妇科护理治疗。特殊类型的感染对特别手术有很重要的临床意义，包括： ● 细菌性阴道病可以使子宫切除术后阴道残端感染的风险性增加。症状明显或者分泌物证实细菌性感染的患者在子宫切除术前应该进行评估和治疗。 ● 宫颈部沙眼衣原体或淋球菌感染会使剖宫产术后的子宫内膜异位症的发生率增加。这些感染通过术前普遍使用预防性抗生素来治疗，而不是先筛查再治疗的方式。 其他检查： 其他检查(比如，盆腔成像)应根据手术需要进行。如果没有临床指征，常规盆腔成像不需要进行。 术前准备术前准备解决术前在病房和手术室出现的问题。 纠正贫血 ：妇科手术前贫血状态的纠正。 自体输血 ：如果预期会大量失血，术前准备使用自体输血是必要的。 预防错误的病人、手术部位和手术方式 ：安全、高质量的手术室护理从核实患者、手术部位和手术方式开始。 戒烟 ：术前评估阶段为宣传戒烟的好处提供了时机。近期吸烟的患者会使术后发生肺部并发症的风险增加，尽管没有基础慢性肺部疾病的话，风险增加率很小。 穿孔饰品和脐首饰 ：嘴巴和鼻子上的珠宝(比如，舌环和鼻环)会影响全麻下插管。如果术中有电切，身体任何部位的金属环都会引起电流短路灼伤身体。建议术前摘除金属首饰，以防发生并发症及丢失饰品。 手术部位感染的预防 ：预防手术部位感染最重要的因素是术前有效抗生素的及时应用和小心细致的手术操作。 当手术从生殖道进入(如子宫切除术)或者从阴道进入有可能污染腹腔(如人工流产或者可疑生殖道感染的子宫输卵管造影术)时，术前应该给予抗生素来预防感染。 手术部位感染的预防不仅仅包括抗生素，还有备皮、去毛、无菌洞巾、外科手卫生和外科技术。 阴道准备： 如果手术有阴道切口或经阴侵入，建议进行无菌阴道准备。没有高质量的证据来证明，仅仅进行阴道准备或者再加上抗生素会对手术部位感染的预防有帮助。 血栓预防： 静脉血栓栓塞(VTE，如深静脉血栓形成[DVT] 或肺栓塞)的风险在术中和术后显著增加。 血栓预防旨在减少DVT和肺栓塞的发生。预防方法、剂量及时间的决定取决于患者形成血栓风险及围手术期出血的衡量情况。 大剂量的糖皮质激素： 大剂量糖皮质激素的应用成为了对需糖皮质激素治疗患者的围手术期常见处理。但是，这并不是对所有近期使用糖皮质激素的患者来说是必需的。近期主张根据患者平素糖皮质激素摄入量、手术类型及时间来决定糖皮质激素的围手术期使用。 肠道准备 ：肠道准备不再是妇科手术前的惯例。肠道准备常见于有可能损伤肠道的手术前准备(如重度内异症、妇科恶性肿瘤分期术)。 心内膜炎预防 ：美国心脏协会 (AHA) 指南并没有把妇科手术分为心内膜感染的高危因素，因此不推荐术前常规预防性使用抗生素，即使是处于心脏高风险状态的患者。 可疑恶性疾病 ：如果可疑为恶性疾病，手术应由能进行肿瘤分期术的经验医师，尤其是妇科肿瘤医师进行。 老年患者 ：年龄并不是手术的禁忌症。手术的决策必须根据健康状况和患者意愿，家庭成员和其它照顾人的意见。术前应该进行相应科室的会诊咨询来解决合并症。 肥胖： 肥胖患者的术前准备应包括增加围手术期风险的疾病评估(如阻塞性睡眠呼吸暂停、心脏病)和相关的手术计划(如手术切口选择、特殊设备需求)。 骨外科疾病和身体残疾 ：妇科患者应问及骨骼问题(如慢性后背痛、近期臀部或膝部手术)，因为这些问题会影响手术体位。身体残疾的患者可能需要术前调整准备，包括替代的体位和器械。 ● 妇科手术的术前评估和术前准备能够解决那些影响手术和术后恢复的潜在问题。 ● 知情同意阶段包括：患者对可替代治疗方案(包括期待治疗)、手术的风险和利益的全面咨询。患者对手术的期望、目标及对术后恢复阶段的预期时间和要求都应在考虑内。 ● 术前评估应该包括现病史、手术史、药物治疗史、过敏史等，还有手术的指征和手术麻醉并发症的危险因素。体格检查需认真进行。 ● 对患者的合并症和围手术期的药物治疗应该进行专业医学咨询。 ● 对所有育龄期患者均应在术前进行妊娠试验。 ● 生殖道感染的术前筛查通常没有必要。例外的是细菌性阴道病；有细菌感染的症状或妇科检查分泌物符合细菌感染表现的患者应该在子宫切除术前进行评估和治疗。 ● 使用大剂量糖皮质激素并不是对所有近期糖皮质激素治疗患者来说是必需的。近期主张根据患者平素糖皮质激素摄入量、手术类型及时间来决定糖皮质激素的围手术期使用。 ● 肠道准备并不是妇科手术前必需的。 ● 如果手术经生殖道进行(如子宫切除术)或经阴进行有可能污染腹腔(如人工流产、有感染风险的子宫输卵管造影)，那么术前应使用抗生素以预防手术部位的感染。 ● 如果手术有阴道切口或者使用经阴器械，建议进行阴道无菌准备 (Grade 2C)。 ● 根据手术和患者情况进行风险分类，并以此为指导进行血栓预防。 作者：张师前(山东大学齐鲁医院妇产科) |
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