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血液净化抗凝方法 第一节 概述 血液透析时，为防止血液在体外循环时发生凝固必须选用合适的抗凝方法。抗凝是血液透析得以顺利进行的必要保证。血液透析时一方面应充分抗凝，以保证体外循环的血液不发生凝固，避免透析清除率下降；另一方面应避免过度抗凝，以免引起或加重出血。故在进行血液透析前应对患者的凝血功能、有无出血倾向等作出全面评估，然后选择合适的抗凝方法。在血液透析过程中应密切观察体外循环中有无血液凝固，必要时作相应的凝血功能检查；对有出血倾向的患者尚应观察有无出血或出血加重情况。 第二节 个体化抗凝方案 血液透析时，必须应用抗凝方法以防止血液在体外循环时发生凝固。抗凝是血液透析顺利进行的必要保证。血液透析时一方面应充分抗凝，以保证体外循环的血液不发生凝固， 并阻止纤维蛋白原等附着于透析膜使透析清除率下降；另一方面应避免过度抗凝，以免引起或加重出血。故在进行血液透析前应对患者的凝血功能、有无出血倾向等作出全面评价，然后选择合适的抗凝方法。在血液透析过程中应密切观察体外循环中有无血液凝固，必要时作相应的凝血功能检查；对有出血倾向的患者尚应观察有无出血或出血加重情况。另外，不同抗凝方法有不同的不良反应，应注意及时防治。 一 尿毒症患者的凝血状态 大部分尿毒症患者存在出血素质，其可能的原因包括：①血小板吸附和聚集功 能障碍：②部分患者凝血出子减少；③严重贫血引起血黏度显著下降。促红细胞生成素一方面能有效纠正贫血，另一方面还可促进血小板形成。从而部分纠正患者的出血素质。 尽管大部分尿毒症患者凝血功能低下，但也有部分患者存在高凝倾向。血纤维蛋白原水平和凝血因子的活性升高，同时纤溶活性亢进；另外，一些抗凝因子的血浓度下降，如抗凝血酶Ⅲ(antithrombinⅢ)、游离蛋白S等。 二 血液透析时肝素抗凝观察指标 肝素是血液透析时最常用的抗凝剂，其抗凝效果主要由一些凝血试验来反映。 (一)凝血试验 常用凝血试验有全血部分凝血活酶时间(whole blood partial thromboplastin time ,WBPTT)、活化凝血时间(activated clotting time，ACT)和试管化凝血时间(lee white clotting time ,LWCT)。以前两者的准确性较高，由于WBPTT操作方法较为复杂，而ACT操作简单．整个过程仅需3分钟左右，故目前最为常用。LWCT虽然操作方便，但耗时较长且准确性较差，仅在不具备ACT测定条件时应用。目前临床上主要应用三种方法进行ACT检测，即HemoTec系统、TriMed系统和Hemochron系统。三种方法的区别主要在于血浆肝素浓度变化引起的凝血时间变化的敏感性不同。如血浆肝素浓度升高0.5IU/ml，应用前两组方法测定，ACT延长190秒、而后一种方法仅延长75秒，故前两种方法的敏感性较高，可反映血肝素浓度轻微变化导致的凝血功能变化；而后一种方法则耗时较短，临床应用时可酌情选择。对有出血倾向的患者，建议使用前两种方法。在一定范围内(适合于血液透析时)上述凝血指标与肝素血浓度成正比。血液透析时抗凝时间的目标值应控制在合适的范围。 实际工作应注意下列问题：①应取动脉端血作凝血试验，因为需了解的是患者的凝血状态而非体外循环的凝血状态；②凝血试验的正常范围和目标值应根据试验方法确定，因为操作方法和试验条件不同，凝血试验的结果也不同。 （二）其他检测指标 包括透析过程中静脉压的动态观察、透析器和管路有无凝血块等。
第三节 抗凝方法 一 常规肝素抗凝法 1．肝素生理盐水浸泡透析器和血路管：血液透析开始前先以肝素生理盐水(生理盐水500ml 肝素1250～1875IU)浸泡和循环15～20分钟。 2.持续给药法 (1)体内首剂肝素：于血透开始前5～15分钟，肝素2000IU(50IU／kg)从内瘘静脉端一次推注。 (2)维持用药：肝素500～2000IU／h从内瘘动脉端持续滴注。 (3)必要时监测有关凝血试验，并酌情调整剂量，使凝血指标维持在相应的目标范围。 (4)血透结束前30～60分钟停止使用肝素。
(1)体内首剂肝素：于血透开始前5～15分钟，从内瘘静脉端一次推注肝素4000IU(75IU／kg)。 (2)维持用药：随访ACT，当ACT延长至正常的150％时(约于首次应用肝素1～2小时后)，给予肝素1000～2000IU，从内瘘动脉端推注。以后每30分钟复查ACT。一般—次追加使用肝素2～3次。对于病情稳定的维持性血透患者，维持用药常可每0.5～1小时推注肝素500～l 500IU。由于肝素持续输注时凝血时间可维持在某一稳定的水平，且体内首剂清除肝素剂量较小，故不易引起出血并发症。而间歇性给药时凝血时间波动较大，刚给药后凝血时间延长较多，易引起出血并发症，而下次用药前凝血时间已明显缩短，易发生体内凝血，故有条件的单位应采用持续肝素输注法。 4．肝素剂量的调整 (1)根据药物动力学调整：根据肝素药物动力学计算，具体方法如下： 根据试验测定的S和K值，可计算出理想的首剂体内肝素剂量和追加肝素剂量。 体内首剂肝素剂量(IU)＝目标ACT值／S 追加肝素剂量(IU/h)＝目标ACT值× K／S (2)简便方法：由于根据肝素药物动力学计算方法较为繁琐临床可以采用简便的方法计算理想肝素剂量。 基础值的180％。由于肝素的抗凝作用取决于机体对肝素的反应性、肝素的活性等，使WBPTT或ACT延长至基础值的180％的肝素剂量范围为500～4000IU。为确定血透时首次肝素剂量，可于注射首次肝素3～5分钟后监测WBPTT或ACT，如追加使用肝素，其追加剂量的计算如下：由于WBPTT或ACT的延长时间与肝素剂量成正比，故如首剂肝素使WBPR延长40秒，则如需使WBPTT再延长20秒，所需追加肝素剂量为首次剂量的1／2。 下列情况应酌情减少肝素剂量：①基础的凝血指标显著延长，血小板功能减退；②短时间透析，主要指间歇肝素给药法。 正常人肝素的作用与体重有明显关系，但在尿毒症患者这种关系变得不再明显，可能与贫血程度、血容量情况等很多因素有关，故体重50～90kg的成人，肝素剂量基本相同。但体重过轻或过重者，肝素剂量应酌情调整。 5．停止给药时机：在血透患者，肝素的半衰期为0.5～2小时，平均50分钟。由于凝血时间的延长与肝素的血浓度成正比，故停药后只要知道某一时间的WBPTT，就可计算出以后任一时间点的WBPTT。如假设肝素的半衰期为1小时，某—时间的WBPTT为135秒(基础值为85秒),WBPTT延长了50秒，1小时后肝素血浓度下降50％，此时WBPTT延长25秒，延长值也为1小时前的l／2。同理，设肝素半衰期为1小时，血透期间及血透结束时WBPTT的目标值分别为比基础值延长80％和40％，则 |
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