体外循环中的抗凝

    ? 血液与氧合器和管道直接接触 ?

CPBà血管损伤à 内膜下胶原暴露 à激活内源性凝血系统

    ?    组织的损伤与破坏   à    激活外源性凝血系统

    ?    血小板大量激活（粘附、聚集、释放）

 

（一）外源性抗凝药物－肝素（Heparin）：

    1、剂量表示：通常1mg＝100IU

    2、肝素在体外循环中的最合理剂量：尚无固定模式。（400IU/Kg）

    3、肝素抗凝不足：可导致血液凝固、凝血因子消耗过多、纤溶增加和血小板破坏

    4、肝素抗凝过度：使凝血机制更趋紊乱，转流中有颅内出血的可能，并可导致术后出血增加

（二）肝素抗凝的监测－激活凝血时间（ACT）：

  1、ACT测定仪的原理：

        （ACT的生理值一般在60～140秒，反映的是全血中各个凝血因子及血小板凝血状态的综合程度）

  2、ACT的维持与肝素剂量的追加：

  （1）动物实验：当ACT<400秒时，在肺循环中可检测出纤维蛋白单体，而当ACT>450秒时，则基本检测不出纤维蛋白单体。

  （2）CPB中ACT要求：480～600秒

                      ACT>300秒可行心内插管

                      ACT>480秒可转机

  （3）当ACT<480秒时，则须追加肝素，追加剂量视具体情况（病种、温度、流量等）而定，一般建议每相差50秒追加50～60IU/Kg。

（三）影响ACT测定结果的因素：

  1、肝素的效价（Titre）：提纯度、平均分子量、粒子的离散度

                         肝素钠、肝素钙

  2、患者的个体差异（IndividualVariation）：

        血液中ATⅢ－凝血酶的比例的差别是导致个体差异的原因。

  3、温度（Temperature）：

    （1）低温可使ACT明显延长，因低温可使凝血因子的活性下降

    （2）ACT测定之前，试管应在37℃检测槽中预热保温3分钟以上

  4、血液稀释（Hemodilution）：

        血液稀释可使凝血因子亦大量稀释，难溶性纤维蛋白的形成及血小板的粘附聚集均受到影响，导致ACT延长。

  5、药物（Drug）－抑肽酶（Aprotinin）：

        广谱丝氨酸蛋白酶抑制剂，可抑制凝血酶、纤溶酶、激肽释放酶活性及血小板激活，并可使ACT测定中的激活剂硅藻土的效价降低。使用抑肽酶时，若以硅藻土作激活剂，应维持ACT>750秒，而以白陶土或高岭土作激活剂，则仍只需维持ACT>480秒。

 

三、体外循环后肝素的拮抗－鱼精蛋白（Protamine）

 

（一）性质

  1、是从鱼类精子中提取的蛋白质，分子量约4500，呈强碱性

  2、单独使用时具有抗凝作用，并可促进血小板粘附、聚集，肺小动脉收缩。

  3、体内有大量肝素存在时，强碱性的鱼精蛋白可与强酸性的肝素以离子键按1:1的比例结合，即每1mg鱼精蛋白可中和100IU（1mg）肝素。

 

（二）鱼精蛋白中和肝素的剂量

  1、中和滴定的标准：ACT回复或接近转流前生理值

  2、转后中和的争议：

     0.6~0.8 : 1 － 转中肝素代谢

     1.0~1.2 : 1 － 转后肝素反跳

     阜外医院  －0.8~1.0 : 1

  3、余血回输的中和：3～5mg/100ml

 

（三）鱼精蛋白过敏和类过敏反应

  1、临床表现：皮肤出现红斑、寻麻疹或风团，粘膜水肿，体循环阻力下降，肺血管收缩、肺循环高压等，甚至出现心室纤颤。

  2、预防和抢救：

  （1）术前：鱼类过敏史、既往鱼精蛋白使用史

  （2）拮抗时：

    a、给药缓慢，并可与钙剂同时注入（阜外医院常规首次给总剂量的50～60%，给药时间大于3分钟，观察5分钟，血压未见明显下降后再缓慢追加余量并测ACT。）

    b、高危患者可经升主动脉注入，以减少鱼精蛋白对肺血管的作用

    c、给药同时根据血压，常规经升主动脉从体外循环机少量缓慢输血，以补充血容量

 

 

四、体外循环的抗凝不足

 

（一）肝素抗凝不足的表现：

  1、体外循环前肝素耐药：

     少数病例在反复追加肝素后ACT仍无法达标（480或750秒）

  2、体外循环中的抗凝不足：

  （1）表现：转流前ACT>480秒，但机体对肝素的灭活较快，或血液处于高凝状态，转流初期即可发现ACT下降，个别病例甚至在反复追加肝素后仍难以达标。

  （2）临床：转流中严重抗凝不足时，可见体外氧合器及管道系统内有血栓形成。

      心内血液回收器、泵前静脉引流管道à储血室（Reservoir）à堵塞出血口，使泵管因负压而吸瘪

      较小的血栓脱落à膜肺或被动脉微栓滤器滤过，引起膜肺或微栓滤器堵塞，进出血口压差增大及动脉管压力增高，严重时可见泵后管道抖动。

 

（二）可导致肝素抗凝不足的高凝（Hypercoagulation）因素：

  1、手术病种：

    既往肝素使用史：抗肝素抗体

    粘液瘤（Myxoma）：肿瘤细胞可向血液中分泌多种结构类似肝素的粘多糖样物质，竞争性地与ATⅢ结合，使ATⅢ不能与凝血酶结合

    血栓形成（Thrombosis）史：常发现血液中纤维蛋白原和因子Ⅷ浓度升高，纤溶活性下降；左房血栓在术中，常可造成血栓组织破碎，碎片中含有大量组织因子，可迅速启动外源性凝血系统。

    冠心病（CAD）

    紫绀型先心病（MorbusCaeruleus）：常只在转流前发现抗凝不足。

  2、患者一般状况：

    高龄（Senility）

    感染（Infection）

    发热（Fever）

    红细胞和血小板计数增多

    妇女口服避孕药（Acyeterion）

  3、术前的合并症：

    糖尿病（Diabetes）

    高脂血症（Hyperlipemia）

    系统性红斑狼疮（SLE）

    肝功能障碍

    肾功能障碍

    妊娠（Gestation）

 

五、体外循环抗凝不足的预防

 

（一）术前准备

      详细了解患者的各项凝血功能检查及既往病史，对存在高凝因素的患者作好抗凝不足的应急准备。

 

（二）体外循环前：

  1、常规测定ACT基础值，基础值低于正常范围者应视为高凝状态。

  2、全身肝素化后，若ACT<480秒（使用抑肽酶者ACT<750秒）或术野中短期内出现血液凝固，绝不可强行转机。

  3、给肝素后若长时间（>25分钟）未转机，应重复测ACT，因此时体温较高，肝素的灭活及代谢均较低温和血液稀释时快。

  4、若预充异体库存血制品，须严格核对ABO和Rh血型；

  5、含钙液体（如乳酸林格氏液、血代等）与枸橼酸抗凝（如ACD）的血制品同时预充时，应在预充液中补加肝素500IU/100ml血制品，加强抗凝。

 

（三）体外循环中：

  1、转流开始初期

  （1）观察心内血液回收器和静脉储血室内有无凝血块或凝血膜

  （2）比较动脉微栓滤器前后压差，ΔP应<10mmHg，若>30mmHg并进行性增高则需考虑动脉管内存在微小栓子

  （3）并及早（15分钟内）测ACT。

  2、转流平稳后

  （1）应每隔30～40分钟测ACT，存在高凝因素的患者更应频繁

  （2）ACT不足时及时追加肝素，每相差50秒给50～60IU/Kg

  （3）术者应尽量减少组织破坏（包括过强的负压吸引），减少外源性凝血系统的激活（Ⅲ因子启动）

  （4）转流中若短时间内发现顽固性MAP升高、各种降压药物无效时，应及时考虑体内发生了广泛性小动脉栓塞和DIC。

  3、长时间转流和转流复温期

                      肝素酶活性增强 ?

                网状内皮系统功能亢进 ?

        补体系统和激肽系统进一步激活 ?

    各种凝血因子活性在复温过程中上升 à  凝血亢进

              白细胞和血小板大量激活 ?

                血管内皮细胞损伤加重 ?

                          红细胞破坏 ?

 

 

六、肝素抗凝不足时的处理

 

（一）体外循环前肝素耐药

  1、追加大剂量肝素    建议按每相差50秒追加100～200IU/Kg

  2、改换肝素剂型

  3、补充ATⅢ制剂

  4，合用低分子量肝素（LMWH）   建议只在普通肝素抗凝不足时作为增强剂使用。

  5、伍用血小板抑制剂    PGI2，Aprotinin，Aspirin，Persantine

 

（二）体外循环中的抗凝不足

  1、一旦发现抗凝不足，首先追加大剂量肝素

  2、追加肝素后，若ACT无明显延长，可改换肝素剂型、补充ATⅢ、合用LMWH及血小板抑制剂，加强抗凝作用。

  3、若凝血现象严重（如肉眼发现储血室内形成大量凝血膜，储血室出口被凝血块堵塞，泵后膜肺或动脉微栓滤器被血栓全部堵塞等），必须立即停机，更换氧合器、全套动静脉管路及心内吸引系统。再次转流前，预充液中应给予一首次全剂量肝素400IU/Kg。

  4、早期施行脑保护

  （1）低温（Hypothermia）：是目前最为确切脑保护方法。

  （2）脱水利尿：可以甘露醇（Mannite）1～2mg/Kg加速尿（Furosemide）0.5mg/Kg联合使用，转流中尚可以人工肾滤水协助排出毒性产物。

  （3）肾上腺皮质激素（ACH）：甲基强的松龙（Methylprednisolone）15～30mg/Kg。

  （4）改善微循环：HCT30％，不可过高；Dextran。

  （5）术后处理：

      －－继续头部降温，并可辅以冬眠疗法；

      －－请内科会诊，应用溶栓疗法；

      －－脑血管扩张剂；

      －－高压氧治疗可减轻神经功能障碍，促进侧枝循环的建立；

      －－鼓励患者早期功能锻炼以减少后遗症。