【新方法】高血压脑出血的显微镜套筒手术--山东省立 刘威教授

概述

高血压脑出血是常见的神经外科急症，随着微侵袭神经外科的发展，微创脑内血肿清除手术成为高血压脑出血治疗的重要手段。

通过套筒建立手术通道，有如下优势：

     

• 脑损伤轻微。通过穿刺置入套筒，脑损伤相当于微创引流术。

      

• 清除血肿彻底。术中一次性基本上能彻底清除血肿。术后很少需要打尿激酶。

      

• 手术时间明显缩短。平均手术时间1.5小时。直切口，铣刀铣下直径2CM的骨瓣，操作简单。

     

• 简单、易于上手。很多初学者，也能很好的完成高血压脑出血的手术。

套筒结构简介

套筒分为3个长度：65mm、85mm、115mm。

65mm的适于颞叶入路和脑室内出血；

另两个长的适于额叶或枕叶入路。

套筒为透明结构，术中可以观察到周围血肿的位置；套筒的头端为斜坡结构，利于血肿涌入（见下图）。

套筒的发明人为301的陈晓雷教授。

使用方法

电凝皮层后，切开约0.5cm的软膜，置入下图的白色穿刺棒，到达位置后，穿刺棒的后端可以抽吸血肿。证实血肿位置后，将套筒沿穿刺棒置入血肿腔的底部。

手术方法

Step 1

通过CT定位标记血肿的最大层面和其中心位置。以此为中心，做直切口（需要标记侧裂的位置，以避开侧裂）。

以血肿的最大层面为原则。没有导航，就是翼点到顶结节的连线顶为侧裂。

Step 2

钻一孔，铣刀铣下直径约2CM的骨瓣。

电凝皮层后，切开约0.5cm的软膜，置入穿刺棒，到达位置后，穿刺棒的后端可以抽吸血肿。证实血肿位置后，将套筒沿穿刺棒置入血肿腔的底部。

Step 3

套筒为透明结构，术中可以观察到周围血肿的位置；通过旋转套筒，通过套筒头端的斜坡结构，让血肿涌入套筒内，吸出底部的血肿。

对于比较硬的血凝块，可以换大号的吸引器吸除。如果血肿非常坚硬，往往是出血点的部位，也可以残留一点不做处理。

然后再不断的边后退、边旋转套筒，吸出浅部的血肿。

Step 4

对于很表浅的血肿，需要撤出套筒， 通过脑压板的轻微牵拉来完成浅部的血肿清除。

Step 5

对于残留硬血凝块、没有完全清除的血肿，或者没有底部没有渗血时，手术就接近尾声了。

但血肿底部仍有渗血时，建议再次置入套筒，检查可能的出血点。出血点往往收缩入脑组织内，需要吸除表面的脑组织，找到出血点，电凝之。因为术野较深，这一步往往是整个手术最困难的一步。也可以压迫止血，不过不够确切。

Step 6

止血确切后，术野覆盖速即纱。

术前CT

79岁。术前GCS4分。一侧瞳孔散大。没服阿司匹林，无术中止血困难。

术后CT--GCS9分

讨论

• 目前，脑出血的手术治疗主要包括传统骨瓣开颅血肿清除术、钻孔血肿引流术、微创脑手术套筒下的显微手术和神经内镜血肿清除术。

• 经典骨瓣开颅血肿清除术手术时间长、失血多、创伤大，术后水肿反应重，加重神经功能缺失，影响患者预后；

• 钻孔血肿引流术虽然损伤小，但血肿清除率低，术后需要反复向脑内注射尿激酶，一方面增加了颅内感染的风险，另一方面尿激酶本身对神经元和血管有损害作用，且手术不能在直视下彻底止血，增加了再出血的风险。

• 微创脑手术套筒下的显微手术和神经内镜血肿清除术有明显优势，手术创伤小，对正常脑组织骚扰小，手术操作步骤简洁，大大缩短了手术时间，减少了手术中失血，无需输血。

• 颞部入路在避开侧裂血管的情况下，相对路径较近，可以在显微镜下完成，同时发挥了双极的止血作用，止血确切。

• 额部入路是内镜的常规入路，路径较深，需在内镜下完成。止血是通过单极电刀结合金属吸引器电传递进行的。在301医院陈晓雷教授的倡导下，我国的内镜治疗脑出血已走在世界前列。

本人自己的一点经验，和大家分享，还希望各位同仁批评指正。
以下是手术的剪辑。原视频21分钟，经加字幕剪辑后为12分钟。

作者简介：山东省立医院神经外科 刘威教授，主任医师，教授，医学博士，博士后，硕士研究生导师。