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1、孟某，男，72 岁，主因“右侧肢体活动失灵 2 年，加重 2 天来诊。 患者于 2 年前无何诱因出现右侧肢体瘫痪， 曾在院查头颅 MRI 示脑梗塞，经治疗后病情好转，但仍有右侧肢体活动失灵，2 天前劳累后上症加重，行走困难，右手不能持物，遂来我院。平素有心慌胸闷，既往有高血压病史，未规律服药。查体：舌体胖大，舌质暗紫，苔白腻，脉弦细涩。急性病容，精神萎靡，表情痛苦，面色晦暗，被动体位，查体欠合作。口唇紫绀，桶状胸，肺部叩诊过清音，双肺呼吸音减弱。心音低钝，心律偶有不齐，心率 76 次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。神经系统检查：反应迟钝，语声低微，言语欠流利，右侧鼻唇沟变浅，伸舌稍右偏，右侧肱二头肌、肱三头肌及腓肠肌肌肉萎缩，右上肢肌力 2+级，右下肢肌力 3 级，肌张力增高，腱反射亢进，双侧巴氏征阳性，右侧肢体痛觉减退。血流变提示：血粘度增高。心脏彩超示：左心室肥厚，心包积液。头颅 MRI 示双侧侧脑室旁及基底节区脑梗塞，白质脱髓鞘，脑萎缩，头颅 MRA 示右侧大脑前动脉交通前段及大脑中动脉节段性狭窄。 诊断：1.缺血性中风 （气虚血瘀型） 2.胸痹 （气阴亏虚型） 治法治则：益气生血，活血化瘀。方用补阳还五汤合生脉饮加减。药物组成如下：赤芍 15g、川芎 12g、当归尾 15g、地龙 12g、黄芪 30g、桃仁 10g、 红花15g、 桑枝 30g、 桂枝 20g、 郁李仁 30g、 生牡蛎 30g、 太子参 12g、 麦冬 15g、 五味子 6g、川牛膝 20g、独活 15g 。 服上药 7 付，患者可持物，在家属搀扶下拄杖行走，大便通畅，上方加桑寄生、菟丝子各 20g 加强补益肝肾之功，观察患者无舌苔黄腻及腹胀现象，故增黄芪量为 60g，继服 7 服。 按）：患者年逾七旬，心肝脾肺肾功能均减退，脾主运化，脾虚则水谷精微不能化生气血致气血乏源，脉管无气则行血无力，血行迟缓，日久必停留为瘀。《内经》云： “六十岁，心气衰。 ”心脏功能减弱，气虚不能推动血行，可致血脉瘀滞，故用补阳还五汤合生脉饮以益气生血，活血化瘀。该方为清代名医王 清任的《医林改错》中一则治疗中风后遗症的名方。方中黄芪乃补气之要药，重用可大补元气。当归性味甘辛温，而归尾尤长于活血化瘀养血，赤芍合地龙能清热凉血，通络除痹，清热止痉。川芎合桃仁能活血祛瘀，润肠通便。红花活血通经，祛瘀止痛。诸药合用，功效相得益彰，补气活血通络，有补气以行血、祛瘀不伤正之妙，诸症自可渐愈。配合生脉饮共奏益心阴，养心血之效。因患者大便不畅，故加入郁李仁以润肠通便，加川牛膝不仅能引血下行，且可加强补益肝肾之功，加桑枝、桂枝及独活以通经活络。 2、陈某，男性，79 岁。以“右侧肢体活动不利 4 个月”为主诉入院。既往有高血压病史多年，平素常感头昏头痛，4 月前又因劳累后出现右侧肢体瘫痪，按“脑梗塞”治疗 1 月后好转出院。现患者症见神志清，精神不振，形体消瘦，面色无华，语言含糊，右侧肢体活动不遂伴疼痛，身困乏力，行走不能。发病来，纳眠差，大便溏泻，舌淡红，苔厚腻，脉沉细无力。查体：血压：142／86mmHg，口角左歪，右上肢肌力 1 级，右下肢肌力 2 级，肌张力高，腱反射亢进，右巴氏征（+） 。 诊断：缺血性中风（脾肾两虚） 治则：补肾健脾，养血熄风。 方药：拟香砂六君子汤加减。木香 9g，砂仁 6g，半夏 12g，陈皮 9g，党参 15g，白术 15g，茯苓 l0g，天麻 9g，全蝎 6g，天花粉 15g，僵蚕 12g，牛膝 15g，姜黄 9g，干姜 9g，淫羊藿 15g，炙甘草 9g，6 剂，日 l 剂，水煎温服。 二诊：患者纳食较前有所增加，夜眠可，大便已成形，仍感身软乏力，舌质淡，苔薄白，脉沉。 “治风先治血，血行风自灭” 。前方之意在于健脾养血，此为补后天以养先天，若肾精充足，则虚风不致妄动，内风、外风不致相合，易于康复，故去全蝎，天花粉，淫羊藿，加珍珠母 30g，蝉衣 9g，何首乌12g，7 剂，日 l 剂，水煎分服。 三诊：患者纳可，口干，大便隔日一次，舌质淡，苔薄白，脉沉细。继续益气养血、温脾收功。予砂仁 6g，木香 6g，党参 15g，茯苓 10g，白术 12g，陈皮 6g,半夏 12g，淫羊藿 12g，僵蚕 12g，蜈蚣 l 条，柴胡 4g，炙甘草 6g，5 付，以此调理善后。 按）：患者耄耋之年，久病大病之后，正气大虚，尤以脾肾亏虚为主。临证宜用香砂六君子汤益气养血，使气血正常化生，正气存内，自会祛邪外出，正所谓“正气存内，邪不可干” ，再加上祛风、化痰、解痉以及养血活血之品故而显效。方中以香砂六君子汤为基础，以益气健脾，温中化痰；何首乌、川牛膝培补肝 肾；天麻、钩藤潜降肝阳；蝉衣、僵蚕祛风解痉；陈皮、半夏以化痰；并配以姜黄活血通络。本例特点为在治疗中注意健脾的同时滋补肝肾，使气血生化之源充足，而少佐活血通络之品，取其 “治风先治血，血行风自灭”之意。 |
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